Fracture du scaphoïde
La fracture du scaphoïde a mauvaise réputation, et à juste titre, de par les difficultés de consolidation de cet os. Le chirurgien spécialiste de la main doit définir au mieux le type de fracture du scaphoïde ce qui conditionnera les traitements les plus adaptés à chacun des patients.
Définition de la fracture du scaphoïde
Le scaphoïde est un os de la première rangée du carpe, situé entre le radius et un socle trapézoïdo-trapézien.
Sa taille, sa mobilité, sa mécanique précise, sa stabilité vis-à-vis des différents os environnants, vont conditionner la bonne fonction du poignet assurant la mobilité et la force.
Une fracture du scaphoïde correspond à la fragmentation de celui-ci par un traumatisme.
Il s’agit souvent d’un mécanisme indirect par hyperextension brutale du poignet.
L’interruption de la biomécanique normale du scaphoïde va provoquer des douleurs, avec perte de mobilité et perte de force. L’absence de prise en charge d’une fracture du scaphoïde entraîne très fréquemment son défaut de consolidation.
Il s’agit donc de réaliser un diagnostic correct de la fracture, d’établir un pronostic de récupération par type de fracture, et de proposer au patient le traitement orthopédique ou chirurgical le plus adapté à sa fracture.
On peut distinguer 6 zones dans le scaphoïde depuis son extrémité proximale jusqu’à sa partie la plus distale. Chacune de ces zones déterminera un algorithme décisionnel de prise en charge, en fonction de l’âge du patient, du déplacement de la fracture, des lésions associées, …
La prise en charge par un chirurgien spécialiste de la main est donc primordiale pour obtenir le traitement le plus adapté à sa situation.
Causes et symptômes de la fracture du scaphoïde
Les causes
Les fractures du scaphoïde sont causées, la plupart du temps, par des traumatismes indirects en hyper extension brutale du poignet. Il s’agit d’une chute de 2 roues, de la réception brutale d’une balle (le gardien de football par exemple), …
Les symptômes
En phase aiguë, après le traumatisme, le patient présente une douleur importante à la mobilisation du poignet, liée à la fracture et au saignement de celle-ci provoquant un épanchement de sang dans le poignet appelée hémarthrose.
Les mobilités sont très diminuées et douloureuses. Parfois la mobilisation de la colonne du pouce provoque des douleurs vives.
La palpation de la tabatière anatomique est douloureuse.
Les patients ne peuvent plus s’appuyer sur le poignet.
L’impotence fonctionnelle est beaucoup moins importante que pour une fracture du radius par exemple, ce qui peut conduire à des retards diagnostiques et des retards de prise en charge par le patient, qui qualifie son traumatisme de simple entorse du poignet.
Diagnostic
Examen clinique
- Un hématome ou un épanchement articulaire à proximité de la tabatière anatomique du dos du poignet
- Une douleur à la palpation de la tabatière anatomique
- Des limitations douloureuses de mobilité du poignet ou des doigts
- Les lésions associées
Examen(s) d’imagerie
Les examens d’imagerie ont toutes leur place dans la prise en charge des fractures du scaphoïde.
Les radiographies standards sont les premiers examens réalisés : elle permet de dépister fracture du scaphoïde et rechercher les lésions associées comme des luxations trans scapho rétrolunaire du carpe, de pronostic primitif beaucoup plus sévère.
Très souvent, les premières radiographies ne permettent pas de réaliser le diagnostic.
En cas de forte suspicion clinique, il est alors recommandé :
- En cas de disponibilité de réaliser un scanner ou plus rarement une IRM
- En cas d’impossibilité d’accéder à ces examens, de mettre en place une attelle ou un plâtre, et de renouveler l’examen d’imagerie radiographique une semaine à 10 jours plus tard afin de dépister d’éventuelles fractures du scaphoïde non visible initialement. Dans le meilleur des cas, un scanner, ou un arthroscanner, complétera le bilan d’imagerie.
Fracture du scaphoïde : traitement
Traitement initial
Les habituels traitements antalgiques et les immobilisations temporaires initiales peuvent être mises en place pour la douleur.
Très souvent, des antalgiques de palier 2 sont nécessaires pour traiter les douleurs initiales associée à un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par voie orale, en l’absence de contre-indication.
Il est recommandé de surélever le membre, de glacer la zone fracturée, de mobiliser doucement les doigts pour éviter les enraidissements.
Les immobilisations initiales de la colonne du pouce et du coude sont relativement peu recommandées désormais, car peu utiles dans la stabilité de la fracture du scaphoïde.
En l’absence d’avis initial par un chirurgien de la main expérimenté, il est préférable de prendre un rendez-vous de consultation dans les 10 jours qui suivent la fracture pour valider l’algorithme décisionnel de prise en charge de la fracture, afin de limiter les défauts de consolidation.
Traitement orthopédique ou chirurgical des fractures du scaphoïde ?
Le choix du traitement orthopédique par immobilisation ou d’une chirurgie dépendra de plusieurs critères, permettant de poser la meilleure indication.
Ce type de choix doit être posé par un chirurgien spécialiste de la main, qui doit également éclairer le patient sur les possibilités de prise en charge qui peuvent être multiples.
Sans rentrer dans les détails, la localisation de la zone de la fracture est primordiale pour proposer l’un ou l’autre traitement :
Zone 1 et 2, les plus proximales : il s’agit des fractures du pôle proximal du scaphoïde. Ce sont les fractures de scaphoïde vouées à ne pas consolider quasi systématiquement. Un traitement chirurgical sera fréquemment proposé par un vissage antérograde par voie mini invasive dorsale.
Zone 3, 4 et 5 : il s’agit d’une fracture du corps du scaphoïde. Ces fractures peuvent être éligible à un traitement orthopédique, en général relativement long par plâtre ou orthèse, si elles sont considérées comme stables et non déplacées. Un suivi impératif par scanner mensuel permettra de donner l’autorisation du retrait de l’immobilisation. Évidemment, ces immobilisations de longue durée peuvent entraîner des raideurs.
Malgré tout, il existe des taux de non consolidation non négligeable qui peuvent conduire à des chirurgies de pseudarthrose du scaphoïde. En cas de déplacement, ou d’autre critère radiographique ou scannographique, le chirurgien peut proposer une chirurgie réalisée en général par voie percutanée au travers d’une incision de quelques millimètres à la base du pouce. Le chirurgien explique les avantages et inconvénients de chacune des méthodes pour permettre au patient un choix éclairé. La chirurgie par voie percutanée consiste à mettre une vis incluse dans le scaphoïde afin de stabiliser totalement la fracture et de limiter l’immobilisation à quelques jours seulement.
La chirurgie n’a pas vocation à augmenter les taux de consolidation, mais à considérablement augmenter la stabilité fracturaire et diminuer significativement les durée d’immobilisation et l’importance des raideurs.
Zone 6 : en général de traitement orthopédique simple par une attelle, il s’agit de fracture parcellaire indiquant rarement une chirurgie. Elle peut être décidée en cas de gros fragment articulaire, mais reste exceptionnelle dans ce cas. Le traitement orthopédique de courte durée fonctionne parfaitement dans la majorité des cas, et donne d’excellents résultats même en l’absence de consolidation de la pastille osseuse avulsée. Il s’agit la plupart du temps d’une fracture occasionnée par un choc direct sur le pôle distal du scaphoïde (chute avec réception sur la paume de la main).
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