Chirurgie des pseudarthroses du scaphoïde
Les pseudarthroses du scaphoïde nécessitent un traitement chirurgical dans la plupart des cas, si l’on veut restaurer la biomécanique normale du poignet afin de récupérer indolence, force et mobilité.
Il s’agit d’un challenge chirurgical dont le choix de la technique utilisée par le chirurgien spécialiste de la main, est primordial pour obtenir un maximum de chances de réussite.
Qu’est-ce que la chirurgie de la pseudarthrose du scaphoïde ?
La chirurgie de la pseudarthrose du scaphoïde a pour but d’obtenir la consolidation du scaphoïde alors qu’un premier traitement ne l’a pas permise, ou que la fracture est passée inaperçue de nombreux mois.
On rappelle qu’un défaut de consolidation est défini par une durée d’évolution péjorative de 3 à 6 mois, et que la pseudarthrose avérée correspond à une non-consolidation qui évolue depuis plus de 6 mois.
La prise en charge chirurgicale a pour but de traiter, en même temps, les causes de la non-consolidation :
- Causes vasculaires et toxiques : arrêt immédiat et définitif de l’intoxication liée au tabac, pire ennemi de la consolidation osseuse.
- Cause biologique : le défaut de consolidation nécessitera un avivement et un curetage de tous les tissus pathologiques bloquant la consolidation, associée à la mise en place d’une greffe osseuse dont le choix reviendra au chirurgien spécialiste de la main. Les types de greffe sont nombreux et détaillés dans les indications.
- Cause mécanique : la stabilité osseuse après mise en place de la greffe est primordiale pour obtenir une consolidation. Celle-ci est obtenue par une ostéosynthèse de la pseudarthrose par mise en place de vis et/ou de broches.
Il ne faut pas confondre la chirurgie de la pseudarthrose du scaphoïde avec la chirurgie de l’arthrose du poignet.
En effet, la pseudarthrose correspond à une non-consolidation osseuse, alors que l’arthrose du poignet (parfois causée par une non consolidation osseuse ancienne du scaphoïde) correspond à une dégradation des surfaces articulaires des os du poignet. La prise en charge de l’arthrose du poignet est détaillée dans le chapitre spécifique.
Indications
En l’absence d’arthrose, ou lorsqu’il existe une arthrose du poignet de type I (SNAC 1 = Scaphoid Nonunion Advanced Collapse type 1), l’indication chirurgicale est en général posée.
Évidemment, il faut que le terrain, et les comorbidités s’y prêtent afin de ne pas envisager un traitement chirurgical chez un patient qui n’en tirera aucun bénéfice (âge très avancé, comorbidité très sévère…).
Les greffes
Les pseudarthroses peuvent être de différentes formes, et vont conditionner le type de greffe à mettre en place :
- Les pseudarthroses du scaphoïde sans perte de hauteur : il s’agit d’une pseudarthrose assez fraîche après le traumatisme, n’étant pas accompagnée d’une lyse osseuse. L’ensemble du bilan d’imagerie permet d’évaluer la perte de substance osseuse en observant la forme globale du scaphoïde, en anticipant la forme qu’aura celui-ci après avoir retiré les tissus pathologiques, et en mesurant l’axe radio lunaire (une bascule dorsale du semi-lunaire ou lunatum -DISI- est proportionnelle à la perte de hauteur liée à la perte de substance osseuse du scaphoïde). Il sera possible d’intégrer une greffe spongieuse (la substance molle à l’intérieur d’un os, riche en facteur de croissance et de consolidation), prélevée sur un os périphérique (radius, ulna, crête iliaque…)
- Les pseudarthroses du scaphoïde avec perte de hauteur : l’ensemble des éléments détaillées précédemment retrouve une perte de hauteur significative nécessitant la mise en place d’une greffe comportant de l’os spongieux et un os cortical pour permettre un appui. Le choix de la greffe est alors à faire d’école et d’expérience du chirurgien.
Le Dr Falcone préconise en général sa technique de greffe vascularisée modifiée, décrite dans plusieurs articles de revues internationales : il s’agit d’une greffe corticospongieuse provenant du radius, vascularisée, c’est-à-dire prélevée avec une petite artère permettant de conserver l’os greffé vivant. La technique initiale décrite par Carlos Zaidenberg permettait d’implanter le greffon vascularisé dans le pôle proximal uniquement, sur des indications exceptionnelles.
La modification technique du Dr Falcone permet d’utiliser le même type greffon, en pouvant l’implanter dans les pôles proximaux mais aussi le corps du scaphoïde, ou le pôle distal du scaphoïde !
Cela permet de couvrir l’intégralité des pseudarthroses du scaphoïde. Cette technique permet des taux de réussite de 92 %, taux encore plus élevé chez les non-fumeurs. Cette technique a également pour avantage de ne pas nécessiter une anesthésie générale, ni de prélèvement au niveau du bassin.
Les méthodes les plus classiques, plus anciennement décrites, sont des greffons prélevés au niveau du bassin, non vascularisés, appelés techniques de Matti-Russe ou de Fisk-Fernandez. Elles sont utilisées beaucoup plus rarement par le Dr Falcone, dans des cas exceptionnels.
L’ostéosynthèse
Les pseudarthroses nécessitent une ostéosynthèse, c’est-à-dire la mise en place de matériel pour maintenir la greffe et le scaphoïde solidement afin de favoriser la consolidation.
Les localisations de la pseudarthrose contraignent la voie d’abord (c’est-à-dire la forme de la cicatrice et sa localisation) et le type de montage.
Dans le meilleur des cas, un vissage scaphoïdien est mis en place, ce qui assure la plus grande stabilité. Malheureusement, les contraintes locales et la qualité osseuse nécessitent parfois la mise en place de broches qui sont retirées à distance. D’excellents résultats sont également constatés avec les broches isolées.
Déroulement de la chirurgie de la pseudarthrose du scaphoïde
La chirurgie de la pseudarthrose du scaphoïde s’effectue en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale, dans la grande majorité des cas, en dehors des nécessités de prise de greffe au niveau du bassin (exceptionnelles dans le cas d’une prise en charge par le Dr Falcone).
Selon la technique choisie, et la localisation de la pseudarthrose, la voie d’abord peut être dorsale (zone 1, 2 et 3 parfois) ou palmo-radiale (zone 4,5 et 3 parfois).
Le principe de la chirurgie est de cureter et d’aviver le foyer de pseudarthrose, de prélever la greffe (vascularisée ou non) la plupart du temps au niveau du radius par la même cicatrice dans les techniques utilisées par le Dr Falcone, d’implanter la greffe dans la pseudarthrose et de stabiliser par une ostéosynthèse par vissage en compression dans le meilleur des cas (ou par broches si nécessaire).
Des clichés radiographiques sont réalisés pendant l’intervention pour contrôler les greffes et le montage.
La fermeture s’effectue par un surjet intradermique dans la plupart des cas pour minimiser la rançon esthétique.
Une attelle de poignet est positionnée en post-opératoire. Elle est amovible pour permettre les soins cutanés.
Suites post-opératoires de la pseudarthrose du scaphoïde
Consignes post-opératoires
Après une chirurgie de pseudarthrose du scaphoïde, le chirurgien prescrit les ordonnances nécessaires à la suite de la prise en charge :
- Une ordonnance d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en l’absence de contre-indication.
- Une ordonnance de soins cutanés à réaliser par une infirmière avec repositionnement de l’attelle après chaque pansement, jusqu’à la cicatrisation complète qui survient en général aux alentours de 2 semaines post-opératoires.
- Un arrêt maladie si nécessaire, et/ou des dispenses de sport.
- Des conseils de glaçage et de surélévation du membre sont donnés, à réaliser durant les 4 à 5 premiers jours postopératoires pour favoriser le drainage, limiter les douleurs, limiter l’œdème et le gonflement des doigts. La mobilisation des doigts est impérative pour permettre d’éviter les raideurs post-opératoires.
Rééducation post-opératoire
La rééducation est entreprise au minimum 6 semaines après la chirurgie.
En effet, il faut attendre que le cal osseux primitif autorise la mobilisation par la rééducation.
Une autorééducation est souvent débutée par le patient lui-même, après validation du chirurgien, aux alentours de la troisième semaine postopératoire par quelques mouvements quotidiens.
Il est important de noter que les raideurs préexistant à la chirurgie de la pseudarthrose, persistent en général après la rééducation. Les mobilités du poignet seront notées en préopératoire et à distance de l’intervention.
Il faut donc que les objectifs soient parfaitement établis et compris par le patient avant l’intervention : il s’agit de redonner une mobilité fonctionnelle, l’absence de douleur, de la force et de préserver le poignet d’une évolution vers l’arthrose.
Risques et complications de la chirurgie de la pseudarthrose du scaphoïde
En dehors des risques possibles et complications potentielles de toute chirurgie de toute anesthésie, la chirurgie du scaphoïde possède ses propres objectifs et ses propres possibilités d’évolution péjorative.
Ce qui est attendu, et qui ne sont pas des complications :
- Des paresthésies (fourmillements) ou une perte de sensibilité temporaire sous la cicatrice.
- Une augmentation de volume du poignet pour une durée minimum de 6 mois.
- Une absence de consolidation radiologique jusqu’à 9 à 12 mois post-opératoires : il n’est pas rare d’observer une consolidation du foyer de la greffe plusieurs mois après la chirurgie, en général et patient ne se plaint d’aucune douleur mais il faut surveiller l’apparition d’une consolidation suffisante. Parfois, la greffe se décalcifie alors qu’elle reste présente à l’intérieur même du scaphoïde, pour se recalcifier un délai tardif. Il faut en être prévenu, l’expérience du chirurgien permettra d’évaluer cette constatation lors du suivi.
Les complications post-opératoires spécifiques de cette chirurgie :
- Les fractures des zones donneuses de greffe : rarissimes.
- Les non consolidations et les pseudarthroses persistantes : elles surviennent dans 7 à 12 % des cas selon la technique utilisée et les séries de la littérature, et sont une évolution possible dans le cadre d’un aléa thérapeutique, la plupart du temps alors que la technique chirurgicale était parfaitement réalisée et maîtrisée par le chirurgien. L’arrêt du tabac réduit considérablement les risques de survenue de cette complication chez les patients fumeurs. Elles peuvent nécessiter des reprises chirurgicales et des greffes itératives.
- Les infections, l’algoneurodystrophie, les hématomes d’indication chirurgicale : complications exceptionnelles.
- L’arthrose du poignet préexistante au stade I peut autoriser un traitement curatif dans certains cas : le chirurgien décide alors, alors qu’une arthrose a débuté, de réaliser une greffe. Cela est dans l’intérêt du patient afin de stopper l’évolution arthrosique. Malheureusement, l’arthrose du poignet peut se poursuivre malgré une consolidation osseuse obtenue du scaphoïde.
- Il est d’ailleurs à noter que les patients ont des résultats moindres en termes de douleur, de mobilité et de force, lorsque cette arthrose est présente, alors même que la consolidation est obtenue.
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