Complications post opératoires

Une complication en chirurgie correspond à la survenue d’un événement impliquant une aggravation de l’état du patient, et nécessitant une prise en charge inhabituelle.

Cela implique un certain nombre de désagréments post-opératoires, prévisibles et attendus, qui ne sont pas des complications.

L’évolution cicatricielle par exemple présente une chronologie dont certaines phases ne sont pas agréables, sans pour autant envisager une complication de l’évolution. 

La chirurgie est un acte invasif, il existe des retentissements sur les différents tissus, avec des effets transitoires ou définitifs maîtrisés ou attendus : les cicatrices de la peau restent en général visibles même si elles s’atténuent généralement, les petites branches nerveuses sous la peau sont écartées et peuvent « s’endormir » pendant quelques semaines ou quelques mois, un œdème peut persister pendant six mois sur certaines parties du corps…

Les explications et les informations de votre chirurgien seront donc impératives pour vous expliquer ce qui est attendu et ce qui n’est pas.

Faire la politique de l’autruche devant une complication fait le lit à des complications et des conséquences plus graves encore.

Lorsqu’une complication survient, il est donc impératif de faire front en équipe : le patient et toute son équipe médicale.

Le chirurgien doit prendre en charge les complications de son geste, jusqu’aux limites des recommandations des sociétés savantes.

Choisir un praticien implique donc de vérifier :

• Sa formation supérieure,
• Ses diplômes et ses champs de compétence,
• Ses Droits au titre auprès du Conseil de l’Ordre des médecins (le Dr Falcone titulaire du Droit au titre en chirurgie de la main et du membre supérieur),
• Sa Formation continue et son Accréditation auprès d’une instance de contrôle et de prévention des risques (Orthorisq en Orthopédie),
• Son activité auprès des sociétés savantes,
• Son activité de formation des jeunes chirurgiens et activités scientifiques et publications,
• Son intégration dans une équipe chirurgicale titulaire des compétences pour prendre en charge les complications, en cas d’absence ou d’indisponibilité du chirurgien,
• Son appartenance avec un centre de référence par exemple (le Dr Falcone appartient au SOS main de l’Hôpital privé Paul d’Égine, Centre de référence en chirurgie de la main Est – Ile de France),
• Ses partenariats avec les Centres de référence des autres spécialités,
• En infectiologie pour les infections nosocomiales ou complexes : CRIOAc de la Croix Saint Simon – Paris et CRIOAc de l’Hôpital Ambroise Paré – Boulogne Billancourt),
• En cancérologie pour la découverte de tumeur maligne et prise en charge spécifique : CHU Cochin – Paris,
• En prise en charge de la douleur chronique : Centre de médecine de la douleur du CHU Saint Antoine – Paris, Centre de médecine de la douleur de l’Hôpital Privé Paul d’Egine – Champigny sur Marne,
• Et enfin : vérifiez son expérience et sa notoriété.

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Pour répondre aux obligations légales, mais également pour obtenir un consentement éclairé de la part du patient, le Dr Falcone informe les patients, en détail, des informations spécifiques nécessaires à la pratique de l’intervention. 

Il est important de comprendre que les informations sont données pour une intervention pour chacune des localisations.  

Parfois il arrive que l’intervention doit-être pratiquée d’un côté puis de l’autre, particulièrement chirurgie de la main (le canal carpien par exemple) tous : tous les documents relatifs à l’intervention seront latéralisées, c’est-à-dire que le côté choisi, ou le doigt choisi, ne pourra pas être modifié le jour de l’intervention.

Lorsque le Dr Falcone propose une intervention chirurgicale, il faudra que la balance bénéfice/risque penche très franchement vers le bénéfice et l’amélioration de la condition du patient.

À chaque fois qu’un traitement médical est alternatif à une chirurgie et donne des résultats équivalents, il sera proposé au patient.

Pour obtenir l’accord du patient, il est impératif que celui-ci consentement et comprenne les implications de sa pathologie :

• Le patient doit comprendre la maladie dont il souffre.
• Le patient doit comprendre l’opération qui lui a été proposée.
• Le patient doit comprendre les conditions de l’hospitalisation : en ambulatoire, hospitalisation conventionnelle d’une à plusieurs nuits.
• Le patient doit comprendre et accepter le principe d’une anesthésie, dont les complications et risques propres seront développés par les anesthésistes réanimateurs.
• Le patient doit comprendre le risque de complication chirurgicale.
• Et enfin, le patient doit avoir obtenu des informations sur le résultat à espérer de la chirurgie.

 L’information concernant les complications portera sur les complications graves avec les séquelles possibles, les risques, y compris vitaux.

Ces risques peuvent être en rapport avec l’intervention prévue mais également avec des antécédents du patient ou des associations pathologiques ou médicamenteuses, des réactions individuelles imprévisibles ou un aléa thérapeutique.

Il est extrêmement difficile de donner un pourcentage exact des complications. Les informations porteront essentiellement sur les complications les plus courantes, et il est évidemment impossible d’informer sur l’intégralité des complications exceptionnelles voire inconnues.

Les complications peuvent être générales (phlébite, embolie pulmonaire, infection générale, compression ou lésion vasculaire ou nerveuse en dehors du site opératoire) ou locales (hématome, désunion cutanée, trouble de cicatrisation, nécrose cutanée, cicatrice disgracieuse ou douloureuse, infection du site opératoire ou générale).

Avoir compris l’ensemble des informations implique qu’un contrat est scellé entre le praticien et son patient.

Pour formaliser le consentement du patient à son intervention, après avoir été informé et après avoir compris les implications, les complications et les risques de celle-ci, un document lui sera remis et reprendra les différents éléments : il s’agit du consentement éclairé.

C’est un document avec une implication médico légale : il est impossible d’entrer dans un bloc opératoire pour être opéré sans avoir lu, compris et signé ce document.

En l’absence d’urgence, les informations contenues dans ce consentement devront être données une semaine avant la chirurgie au minimum.

En cas d’urgence différée ou en cas d’urgence absolue, le délai d’une semaine est évidemment inutile, un consentement sera néanmoins lu, compris et signé.

Pour avoir une notion des complications potentielles, il est difficile de ne pas réaliser un catalogue de celles-ci.

Vous trouverez à la suite un listing des complications classées par tissu organique. Il est impossible de réaliser une liste exhaustive, tout comme il est impossible de donner les pourcentages fiables de survenue.

Il faut comprendre que chaque intervention ne comporte pas le même risque qu’une autre.

C’est pourquoi chaque chapitres traitant des traitements chirurgicaux des pathologies insistent sur des risques particuliers, inhérents aux localisations anatomiques de certains éléments ou à des prédispositions liés à la consolidation osseuse, à la cicatrisation cutanée, à la proximité de certains éléments neurologiques ou même charge bactérienne cutanée locale par exemple.

Pour diminuer la fréquence des complications, du côté du chirurgien :

L’expérience du chirurgien par la répétition du geste technique, la connaissance parfaite de l’anatomie, avoir des temps opératoires courts et des instruments modernes et peu traumatisants, travailler avec des équipes d’anesthésie rompues aux anesthésies loco régionales et générales, travailler en collaboration avec des centres de référence dans les domaines complémentaires

Pour diminuer la fréquence des complications, du côté du patient :

• Stopper le tabac +++ : il favorise les douleurs aiguës et chroniques, les infections, les hématomes, les défauts de cicatrisation et de consolidation de tous les tissus…Le Dr Falcone peut vous donner des contacts de praticiens permettant d’aider au sevrage tabagique.
• Avoir une alimentation équilibrée, éviter l’alcool, bien dormir.
• Prévenir des antécédents médicaux et notamment d’algodystrophie pré existante pour anticiper une consultation pré opératoire en médecine de la douleur si besoin.
• Suivre les recommandations du chirurgien avant et après l’intervention : douches aseptisantes, …

• Sensitives entraînant une cicatrice douloureuse et une diminution localisée de la sensibilité cutanée. Suivant l’importance de l’atteinte, ces troubles vont disparaître en quelques jours ou en quelques mois. Exceptionnellement, ils peuvent être définitifs.

• Motrices entraînant une paralysie partielle ou complète d’un muscle ou d’un groupe de muscles.

Entraîne un retard de cicatrisation de quelques jours à quelques semaines.

L’algodystrophie correspond à la réponse excessive du système nerveux végétatif, qui n’est pas sous le contrôle volontaire de l’individu et qui en temps normal sert surtout à la régulation de la chaleur cutanée. En raison d’une réponse anormale apparaissent rougeur, augmentation de volume, douleur et enraidissement. Malgré les traitements qu’il est souhaitable d’instaurer précocement, l’évolution est souvent longue. La prise en charge en médecine de la douleur est quasi systématique.

Toute intervention sur les articulations des tendons peut engendrer une raideur articulaire limitant la mobilité de façon transitoire ou définitive. Cette raideur peut parfois justifier la réalisation d’une deuxième intervention (ténoarthrolyse).

Même réalisée dans les meilleures conditions, la cicatrice ne disparaît jamais. La cicatrisation est très variable suivant les individus. Il n’est jamais possible de garantir une cicatrice indolore et esthétique.

Il est important de connaître la “vie” d’une cicatrice pour ne pas s’inquiéter de sa modification au cours des semaines suivants l’intervention.

Suivant les cas, l’évolutivité peut ne pas être entièrement contrôlée par l’intervention chirurgicale. Une récidive est parfois possible après un délai variable.

Les prothèses articulaires sont fabriquées à partir de matériaux inertes (métal et polyéthylènes) et vont donc s’user avec le temps. Cette usure est plus ou moins rapide en fonction des forces qui s’y exercent et donc de votre type d’activité. L’usure ou le descellement peuvent conduire à une réintervention.

Le délai de consolidation osseuse est en moyenne de 3 mois. Il n’est pas possible de garantir la consolidation dans 100 % des cas, certains facteurs n’étant pas sous contrôle de la chirurgie, comme la vitalité osseuse, ou l’ancienneté de la lésion.

Peut conduire à des traitements antibiotiques de longue durée (plusieurs mois parfois) et chirurgicaux complémentaires multiples. 

En cas d’infection ou de suspicion d’infection du site opératoire :

• Prévenir immédiatement le chirurgien ou l’établissement dans lequel il travaille en cas d’indisponibilité.
• Ne pas prendre d’antibiotique sans accord spécifique du chirurgien, que ce soit par voie orale, en pommade ou toute autre forme.
• En cas de confirmation d’infection aiguë non tolérée, le protocole habituel est : reprise chirurgicale (donc un second passage au bloc opératoire avec une anesthésie) pour prélèvement bactériologique, nettoyage et éventuellement retrait ou modification des implants initialement posés (si applicable), hospitalisation pour mise en place d’une antibiothérapie probabiliste intraveineuse en attendant les résultats de la bactériologie (en général de 4 à 21 jours) pour mise en place d’une antibiothérapie de longue durée par voie orale au moment de la sortie de l’hospitalisation (de 3 à 24 semaines).
• En cas d’infection subaiguë ou chronique tolérée sur matériel, le protocole est : ponction articulaire pour obtenir la bactérie et l’antibiogramme, reprise chirurgicale pour nettoyage et retrait des implants avec pose de nouveaux implants sous antibiothérapie agissant contre les bactéries recueillies au moment de la ponction, hospitalisation pour poursuite de l’antibiothérapie selon les recommandations des centres d’infectiologie de référence.

En cas d’infection complexe, c’est-à-dire résistante à la prise en charge correcte du patient par le chirurgien ou son équipe chirurgicale en cas d’indisponibilité de celui-ci : transfert du patient pour prise en charge en centre de référence des infections ostéo articulaires

La pandémie actuelle impose à la population des risques accrus de contracter une maladie potentiellement grave.

Toute sortie de votre domicile est un facteur de risque, y compris une hospitalisation en ambulatoire ou en chirurgie conventionnelle. 

Un ensemble de mesures sont mises en place pour les soins lors de votre hospitalisation pour une chirurgie, mais le risque de contracter la COVID n’est pas totalement contrôlable et présente un risque aléatoire de contracter.

Un test de pessaire vous sera demandé conformément aux recommandations. Ces recommandations évoluent quotidiennement. Le test de dépistage par PCR ne permet malheureusement pas de dépister tous les patients atteints ni tous les variants du virus : la PCR permet de dépister uniquement en cas de patient porteur en phase excrétoire au niveau ORL, sans que ce test ne soit fiable à 100%.

Vous pouvez donc être testés négatifs et malgré tout être porteur du virus, tout en déclenchant la maladie ultérieurement.

Dans tous les cas, le bénéfice attendu de l’intervention chirurgicale est supérieur au risque aléatoire de contracter le virus et à la perte de chance liée à l’absence de soins chirurgicaux.

Le patient est libre, jusqu’à son incision, à tout moment, de renoncer à l’intervention et de choisir de ne pas se faire opérer.