Libération nerf ulnaire au coude

En cas d’atteinte du nerf ulnaire au coude, avec un retentissement clinique sensitivomoteur, la chirurgie doit être réalisée sans tarder pour limiter les risques d’atteinte irréversible nerveuse.

La stratégie chirurgicale doit déterminer s’il faut réaliser une neurolyse du nerf ulnaire isolée au coude, ou associer cette libération à une chirurgie de transposition et d’enveloppement dans un lambeau fascio hypodermique.

Qu’est-ce que la chirurgie de la compression du nerf ulnaire au coude ?

Le principe de la chirurgie est de libérer le nerf ulnaire au niveau du coude au niveau des trois arcades successives possiblement responsable d’une compression idiopathique.

En cas d’atteinte sévère, il faudra envisager la transposition nerveuse en avant du relief interne de l’humérus, l’épitrochlée, et stabiliser le nerf dans une nouvelle arcade large et non compressive.

La chirurgie de décompression du nerf ulnaire a pour but de stopper l’évolution de la maladie.

Il est important de comprendre que l’atteinte du nerf peut être irréversible et qu’il s’agit avant tout d’éviter une aggravation des lésions.

Selon l’atteinte initiale, la gravité des lésions, l’âge du patient, les comorbidités, etc, la récupération neurologique peut être observée dans certains cas entre quelques semaines et jusqu’à 18 mois post-opératoires.

Indications de la compression du nerf ulnaire au coude

Pour la prise en charge d’une décompression chirurgicale du nerf ulnaire, il y a deux aspects à prendre en compte :

  • L’état de compression du nerf apprécié par l’électromyogramme et la classification de McGowan : il faut évaluer l’importance de la compression. En cas de compression sévère, l’indication ne se discute pas. En cas de compression modérée, c’est la résistance au traitement médical et les mesures hygiéno posturales qui déterminera l’indication chirurgicale.
  • Les causes associées de compression ou d’étirement du nerf : elles peuvent être des indications chirurgicales comme dans le cas d’un ressaut du triceps (snapping triceps par chef médial surnuméraire par exemple), une instabilité par hyperlaxité innée ou acquise par un sport favorisant, présence d’une tumeur intra nerveuse ou d’une cause de compression externe au nerf (kyste, ostéophyte,…), un cal vicieux d’une fracture ou un axe anormal du coude (cubitus valgus ou varus),…

Déroulement de la chirurgie : neurolyse +/- transposition du nerf ulnaire

Nous décrivons ici uniquement la prise en charge d’une compression idiopathique.

Bien entendu, des gestes complémentaires peuvent être nécessaires en cas de cause associée (extraction d’un kyste, d’une tumeur…)

L’intervention se déroule en chirurgie ambulatoire et sous anesthésie locorégionale. La plupart du temps un garrot est mis en place en haut du bras afin de faciliter la dissection.

Le chirurgien pratique une incision de 4 à 6 cm sur la face interne du coude juste en arrière de l’épitrochlée. Les branches nerveuses superficielles sont repérées et protégées.

Les trois arcades potentiellement compressives du nerf ulnaire sont ouvertes après un repérage du tronc nerveux principal.

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Dans le cas d’une libération seule, le nerf est testé pour vérifier la stabilité de celui-ci avant une fermeture.

Dans le cas d’une nécessité de transposition, en cas d’atteinte motrice sévère ou d’instabilité du nerf par exemple, le nerf est complètement individualisé, tout en respectant ses branches de division. Il faut que la libération permette de poser le nerf en avant de l’épitrochlée, qui est une localisation permettant de détendre complètement le nerf pour favoriser sa récupération.

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Ensuite, le Dr Falcone a pour habitude de prélever un lambeau graisseux par la même incision, qui permet de créer une nouvelle cloison stabilisatrice et de favoriser l’enveloppement du nerf ulnaire par un tissu hypervascularisé, pouvant favoriser sa récupération.

La fermeture finalise le geste chirurgical au moyen d’un surjet intradermique pour minimiser la rançon cicatricielle. Un pansement renforcé est mis en place, aucune attelle n’est nécessaire la plupart du temps. Le patient est autorisé à mobiliser doucement son coude en post-opératoire.

Un traitement antalgique est prescrit systématiquement, même si la chirurgie est très peu douloureuse.

Suites post-opératoires de la chirurgie de la compression du nerf ulnaire

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Consignes post-opératoires

Des pansements par une infirmière sont à réaliser tous les 3 à 4 jours jusqu’à cicatrisation complète (en général au bout de deux semaines).

La mobilisation et l’utilisation douce des doigts et du coude est impérative afin d’éviter les enraidissements et de favoriser les récupérations neurologiques.

La consultation post-opératoire, entre 2 et 3 semaines après la chirurgie, permet de vérifier la bonne évolution cicatricielle, et d’évaluer à très court terme les premiers signes de dé compression, voire de récupération neurologique : suppression des douleurs, et parfois à ce délai début de récupération sensitive et/ou motrice.

Il est conseillé de masser la cicatrice avec une crème hydratante.

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Un suivi à plus long terme peut être nécessaire, éventuellement comprenant un électromyogramme de contrôle, afin d’évaluer la récupération neurologique qui n’est pas systématique.

Il est rappelé ici que la chirurgie a pour but de stopper l’évolution de la maladie, et dans le meilleur des cas de faire marche arrière avec une récupération neurologique qui peut prendre jusqu’à 18 mois lorsqu’elle est possible.

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Rééducation post-opératoire

En cas de raideur du coude, de la kinésithérapie peut être prescrite, mais elle n’est pas systématique. La stimulation électrique neurologique ou musculaire ne présente pas d’intérêt prouvé.

Risques et complications de la chirurgie de la compression du nerf ulnaire au coude

Une ecchymose est souvent présente sous la peau, au niveau du coude et de l’avant bras, et disparaît en 2 à 5 semaines sans conséquences, et sans que cela ne soit une complication.

En dehors des risques et complications potentielles de la chirurgie du membre supérieur en général, cette chirurgie de décompression peut comporter les risques suivants : 

  • Une récidive exceptionnelle, mais toujours possible
  • Des lésions nerveuses tout à fait exceptionnelles également
  • Un hématome pouvant nécessiter une évacuation chirurgicale secondaire

La récupération incomplète, souvent en rapport avec une intervention tardive, est inhérente à la pathologie. Il est répété ici que la chirurgie permet de stopper l’évolution et de faire marche arrière parfois, selon la gravité initiale, la cause et le contexte de chaque patient.

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