Polyarthrite rhumatoïde

Touchant la main et le poignet dans près de 90 % des cas, la polyarthrite rhumatoïde est une affection qui possède un traitement médical désormais extrêmement efficace.

Le chirurgien spécialiste de la main sera sollicité pour les cas de maladie rhumatoïde les plus réfractaires au traitement médical, parfois dans le cadre d’une découverte sur rupture tendineuse, au sein d’une équipe pluridisciplinaire comprenant également les médecins traitants, les rhumatologues, les rééducateurs et les ergothérapeutes.

Définition de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire rhumatismale fréquente, apparaissant généralement entre 35 et 55 ans.

Il existe une dérégulation des systèmes immunologiques de la synoviale, qui est un tissu qui tapisse la profondeur de la capsule articulaire et entoure les tendons.

L’atteinte articulaire peut être multiple, fréquemment au niveau des petites articulations, notamment aux mains et aux pieds. Bien entendu toutes les articulations peuvent être touchées, mais également les parties molles.

L’atteinte au niveau des mains et des poignets est évaluée à 90 % des patients porteurs de la pathologie.

L’émergence des traitements immunomodulateurs a permis une véritable révolution dans le traitement de cette pathologie inflammatoire, avec une diminution drastique des formes les plus graves. 

Dans les formes réfractaires, la synoviale des articulations et des tendons devient épaisse et inflammatoire, agressive pour les tissus articulaires et tendineux.

Les destructions articulaires et tendineuses induites par la pathologie sont alors prises en charge chirurgicalement, en cas de résistance au traitement médical.

Le chirurgien de la main a toute sa place dans la prise en charge de la pathologie à différents stades, ce que nous verrons dans cet article.

Symptômes de la polyarthrite rhumatoïde à la main et au poignet

La prise en charge initiale et le dépistage sont en général réalisés par le médecin traitant et les rhumatologues. 

Évidemment, dans le cadre d’une découverte de la pathologie par une rupture tendineuse ou des douleurs articulaires du poignet, le chirurgien de la main peut être amené à dépister cette pathologie et adresser les patients porteurs de la polyarthrite rhumatoïde auprès d’un réseau de rhumatologues permettant la prise en charge de la pathologie en parallèle de la prise en charge chirurgicale. 

Afin de comprendre quel type de symptômes les patients peuvent présenter, il s’agit tout d’abord de connaître les atteintes anatomiques liées à cette maladie rhumatoïde, lorsqu’aucun traitement médical n’est mis en place ou en cas de traitement réfractaire.

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La synovite rhumatoïde

Le tissu tapissant la profondeur des articulations et entourant les tendons peut proliférer de manière exubérante entraînant ce que l’on appelle des pannus synoviaux. Les patients peuvent alors consulter pour des masses d’apparition rapide sur plusieurs articulations, prédominant au niveau des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales, particulièrement au niveau de l’index et du majeur. 

Les augmentations de volume concernent également fréquemment les tendons extenseurs (extenseur ulnaire du carpe, extenseurs des doigts notamment) mais aussi les articulations au niveau du poignet, sur la face dorsale.

Lorsque l’atteinte des tendons extenseurs est extrêmement agressive, parfois combinée à une irritation par l’articulation radio ulnaire distale, les patients peuvent consulter pour un déficit d’extension qui commence en général par les doigts les plus ulnaire (auriculaire et annulaire). Dans ce cas, il s’agira d’une prise en charge rapide pour éviter la rupture tendineuse progressive des autres tendons extenseurs. 

Lorsque l’atteinte synoviale concerne les tendons fléchisseurs des doigts, les patients peuvent consulter pour un syndrome du canal carpien car l’inflammation tendineuse comprime le nerf médian dans le canal carpien, ou pour les doigts à ressaut lorsqu’il existe un conflit entre les tendons et leur gaine digitale. Dans les cas les plus sévères, il peut exister une rupture des tendons fléchisseurs, donnant une perte de l’enroulement du doigt concerné.

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L'arthropathie rhumatoïde

L’activité enzymatique et inflammatoire de la synovite rhumatoïde entraîne une destruction articulaire des articulations touchées par la maladie.

Certaines articulations de la main et du poignet sont particulièrement concernées : l’articulation radio ulnaire distale (articulation permettant de tourner le poignet en prono-supination : faire les marionnettes), l’articulation radiocarpienne (la première articulation entre les deux os de l’avant-bras et le poignet permettant la flexion et l’extension), les articulations métacarpophalangiennes (à la jonction entre la main et les doigts).

Le patient peut alors consulter pour un aspect proéminent de la styloïde cubitale qui semble se luxer en arrière, peut avoir des difficultés à la prono-supination ou à la flexion-extension du poignet qui deviennent douloureuses.

Concernant les doigts, les articulations métacarpophalangiennes peuvent se luxer en avant et incliner les doigts vers l’auriculaire, c’est ce que l’on appelle le coup de vent cubital.

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La déformation des doigts

Ces déformations vont correspondre à la perte de la fonction d’un tendon, parfois combinées à la destruction articulaire et ligamentaire entraînant une instabilité.

On décrit ainsi plusieurs déformations, qui sont également retrouvées dans des pathologies traumatiques :

Le doigt en maillet ou mallet finger rhumatoïde

Dû à la rupture de l’appareil extenseur distal, la dernière phalange tombe et ne peut plus être redressé par le patient.

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Le col de cygne rhumatoïde

Dû à l’évolution du doigt au moyen et à moyen terme par insuffisance du ligament de l’articulation interphalangienne proximale, appelé la plaque palmaire, souvent combinée à la distension ou à la rupture de la bandelette terminale de l’appareil extenseur, le doigt a un aspect en Z inesthétique et peu fonctionnelle en cas d’enraidissement.

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La boutonnière rhumatoïde

Due à la rupture de la bandelette médiane de l’appareil extenseur et à la luxation latérale des bandelettes latérales qui deviennent fléchisseurs, doit un aspect de flexion de la première articulation du doigt et d’hyperextension de la dernière.

Les déformations rhumatoïdes du pouce

D’une part le pouce en Z correspondant à une boutonnière dont le point de départ est la métacarpophalangienne, et d’autre part le pouce adductus qui correspond au col de cygne dont le point de départ est l’interphalangienne du pouce et l’hyperextension concerne la métacarpophalangienne.

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Les atteintes des parties molles

Les nodules rhumatoïdes

Ce sont les manifestations de la maladie les plus fréquentes dans la polyarthrite rhumatoïde. Leur seule conséquence est inesthétique, ils ne régressent malheureusement pas avec les traitements immuno-modulateurs et il n’y a pas d’indication à réaliser des biopsies de ces nodules.

La vascularite rhumatoïde

Vue dans les formes graves, il s’agit d’une complication entraînant des ulcérations profondes et des nécroses aux extrémités des doigts, accompagnées de signes neuropathiques périphériques par ischémie des vasa nervorum, les microvaisseaux entourant les nerfs. Il peut y avoir également des atteintes des organes profonds viscéraux.

Le syndrome du canal carpien d’origine rhumatoïde

Par la ténosynovite des fléchisseurs, et l’épaississement du ligament rétinaculaire antérieur du carpe, mais aussi les déformations du poignet (subluxation palmaire radio lunaire), provoquant une compression du nerf médian dans le canal carpien, souvent d’installation progressive, mais parfois très aigu en cas de poussée inflammatoire agressive

Diagnostic

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde repose sur un ensemble d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques. 

Il existe des tableaux permettant de rassembler les critères permettant de déterminer définitivement un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Les classifications ont été déterminées par une collaboration entre le Collège Américain de Rhumatologie et la Ligue Européenne contre les Rhumatismes, publiées dans une revue scientifique.

La probabilité d’être atteint par la polyarthrite rhumatoïde est très élevée si le patient présente un grand nombre d’articulations atteintes associées à un syndrome inflammatoire biologique, pendant plus de six semaines, couplée à une positivité biologique sur une prise de sang du facteur rhumatoïde et des Ac anti CCP (anticorps anti peptides citrullinés).

L’ensemble du bilan radiologique prescrit par les rhumatologues comprend des radiographies des poignets, des mains et des pieds ainsi que de toutes les articulations présentant des symptômes inflammatoires faisant évoquer la polyarthrite rhumatoïde (aux membres supérieurs il peut s’agir d’un coude ou d’une épaule par exemple).

Le bilan morphologique par radiographie peut être répété pour juger de l’évolution de la maladie et permet d’être un facteur pronostique pour la modification du traitement médical.

Ce bilan morphologique peut être complété par des échographies doppler, et désormais par des IRM devenues de plus en plus faciles d’accès.

Un électromyogramme peut être prescrit en cas de suspicion de syndrome du canal carpien.

Polyarthrite rhumatoïde : traitement

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Traitement médical

Traitement systémique

La polyarthrite rhumatoïde doit être traitée afin de soulager les douleurs et de limiter l’évolution de la maladie en prévenant les destruction articulaire et l’apparition de ténosynovite pour éviter les handicaps secondaires.

Le traitement médical comprend le repos dans les phases inflammatoire, la prise d’antalgiques, et parfois d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en l’absence de contre-indication, et les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) à faible dose.

Le traitement de fond comprend en première ligne le méthotrexate, associé à la prise d’acide folique pour éviter les effets secondaires hématologiques (anémies macrocytaires et les thrombopénies). En seconde ligne, pour les formes réfractaires ou très sévères, une biothérapie peut être adjointe (anti-TNF alpha…).

 

Traitements locaux

Le traitement infiltratif est également préconisé pour limiter voire supprimer l’inflammation des articulations touchées.

Elle se réalise sous contrôle radioscopique ou échographique, afin d’injecter des corticoïdes. On se limitera à 3 infiltrations par an et par articulation uniquement dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde.

 

Afin de détruire la synoviale pathologique, d’autres types d’infiltrations appelées synoviorthèses sont prescrites et sous la même modalité. Il s’agit d’injecter un corticoïde plus puissant appelé Hexatrione (synoviorthèse chimique) ou des produits radioactifs (synoviorthèse isotopique). L’articulation injectée est mise au repos après le geste. Ce type de traitement doit être réalisé en centre spécialisé. Cela limite les rares complications cutanées et tendineuses.

 

Rééducation

La physiothérapie et la rééducation de la main et du poignet rhumatoïde ont toute leur place afin de préserver et d’améliorer l’autonomie des patients.

Elles n’ont pas les mêmes intérêts aux différents stades de la pathologie bien entendu.

Les mobilisations se font en général dans le sens opposé des déformations afin de diminuer les rétractions délétères et de tonifier les muscles et les tendons utiles pour garder la fonction. 

Leur but est d’adapter les gestes de la vie quotidienne afin de préserver au maximum les articulations, tout en conservant l’autonomie habituelle des patients.

Il s’agira donc d’impliquer les thérapeutes dans les adaptations quotidiennes, professionnelles ou sportives des patients.

 

Orthèses

Les orthèses de repos ou de fonction peuvent aider le patient à stabiliser l’évolution articulaire de la pathologie, en jouant un rôle de stabilisateur ou palliatif selon le degré d’évolution de la pathologie au niveau des mains et du poignet. Il n’y a malheureusement pas d’efficacité sur la diminution d’évolution des déformations.

Le rôle est également primordial dans la prise en charge antalgique du patient.

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Traitement chirurgical

Lien vers la page dédiée au traitement de la main et du poignet rhumatoïde.

Dans le cadre du suivi d’un patient atteint d’une polyarthrite rhumatoïde, l’évaluation articulaire et les bilans de l’évolution de la destruction articulaire et tendineuse sont impératifs, car cela va permettre de prendre en charge le patient chirurgicalement en cas de besoin en évitant d’attendre les atteintes les plus graves qui laissent des séquelles.

Une déformation ou les premiers signes de fissuration tendineuse doivent conduire à un avis chirurgical par un spécialiste en chirurgie de la main et du poignet rhumatoïdes. La précocité de la prise en charge peut éviter un grand nombre d’évolution néfaste, et alléger les gestes chirurgicaux.

Évidemment, les immunomodulateurs ont permis de limiter drastiquement les évolutions néfastes de la polyarthrite, mais la chirurgie peut garder toute sa place chez les patients présentant des formes réfractaires ou dans la prise en charge de l’expression extra-articulaire de la maladie comme dans les doigts à ressaut ou le syndrome du canal carpien.

Dans le cadre de la planification d’une prise en charge d’une polyarthrite rhumatoïde, il faut prioriser certaines atteintes par rapport à d’autres.

Dans le cadre du suivi d’un patient atteint d’une polyarthrite rhumatoïde, l’évaluation articulaire et le suivi de l’évolution de la destruction articulaire et tendineuse sont impératives car elles vont permettre de prendre en charge le patient chirurgicalement en cas de besoin et en évitant d’attendre les atteintes les plus graves qui ne permettent plus d’éviter les séquelles.

Une déformation ou les premiers signes de fissuration tendineuse doivent conduire à un avis chirurgical par un spécialiste en chirurgie de la main et du poignet rhumatoïdes. La précocité de la prise en charge peut éviter un grand nombre de séquelles.

Évidemment, les immunomodulateurs ont permis de limiter drastiquement les évolutions néfastes de la polyarthrite, mais la chirurgie peut garder toute sa place chez les patients présentant des formes réfractaires ou dans la prise en charge de l’expression extra-articulaire de la maladie comme dans les doigts à ressaut ou le syndrome du canal carpien. 

Dans le cadre de la planification d’une prise en charge d’une polyarthrite rhumatoïde, il faut prioriser certaines atteintes par rapport à d’autres.

En cas d’atteinte du poignet, il faudra débuter par cette articulation en s’occupant de l’articulation radio ulnaire distale, des tendons extenseurs et de leurs éventuelles ruptures, de l’articulation radiocarpienne, et des tendons fléchisseurs.

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