Syndrome du Lacertus fibrosus
Le syndrome du lacertus fibrosus est extrêmement fréquent et se caractérise par des fourmis dans la main (paresthésies) plutôt en journée et une perte de force dans la main, surtout au niveau de la pouce et de l’index, avec une sensation de bras lourd et de fatigue rapide. Son diagnostic doit faire l’objet d’une expertise spécifique de la part des meilleurs chirurgiens de la main et du nerf, car il est souvent confondu avec le syndrome du canal carpien.
Ce sera la réalisation d’une chirurgie de décompression précise, réalisée par un chirurgien spécialiste des nerfs périphériques, qui permettra de stopper l’évolution de cette maladie et de récupérer force, dextérité et agilité sans douleur.
Définition de la compression dynamique du nerf médian au coude sous le lacertus fibrosus
Le nerf médian est un nerf très important provenant des racines nerveuses cervicales et traversant le coude en passant par trois tunnels successifs : le lacertus fibrosus, l’arcade du rond pronateur puis l’arcade des fléchisseurs superficiels.
Le lacertus fibrosus, également connu sous le nom d’aponévrose du muscle pronateur, est une bande fibreuse épaisse et résistante composée de tissu conjonctif. Le lacertus fibrosus est une continuation du tendon du muscle biceps brachial, qui se trouve dans la partie supérieure du bras, et il s’étend vers l’avant-bras où il s’insère. Il aide à maintenir la position du tendon du biceps et à prévenir son déplacement excessif pendant les mouvements du coude et du poignet.
En plus de sa fonction de stabilisation, le lacertus fibrosus joue un rôle dans la protection du nerf médian, qui passe sous ce ligament à mesure qu’il se dirige vers la main. Une compression excessive du nerf médian due à des troubles tels que le syndrome du lacertus (compression du nerf médian sous ce ligament) peut entraîner des symptômes tels que la douleur, l’engourdissement et la faiblesse dans la main et les doigts.
Le nerf médian, juste sous le lacertus fibrosus, possède la fonction principale d’innerver:
- À l’avant bras : les muscles fléchisseur radial du carpe, les fléchisseurs des doigts (et par sa branche “Nerf interosseux antérieur” le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond de l’index), le carré pronateur
- À la main : les muscles de la loge thénar ( court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce) et les lombricaux des 2e et 3e rayons (“muscles des musiciens”)
- La sensibilité de la paume de la main, du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié ‘radiale’ de l’annulaire.
L’atteinte spécifique du nerf médian au coude pourra toucher la motricité et la sensibilité des territoires décrits ci avant.
Causes et symptômes de la compression dynamique du nerf médian au coude sous le lacertus fibrosus
Causes
En se tenant spécifiquement à la compression dynamique du nerf médian sous le lacertus fibrosus, il s’agit d’une pathologie survenant aux alentours de la 3e ou 4e décennie.
Il n’y pas de facteur causal compressif “statique” : en général, les examens complémentaires ne retrouvent pas d’anomalie morphologique (masse compressive, tumeur, lipome…). En effet, en cas de cause statique, la compression est sévère et les déficits moteurs sont constants.
Dans le cas de la compression la plus fréquente, le lacertus est particulièrement épais et dense, et entraîne une probable compression dynamique, surtout à l’effort, avec un retentissement sur la micro vascularisation nerveuse, sans provoquer de dégradation dramatique et irréversible dans la plupart des cas. Des études sont en cours pour trouver un moyen de documenter la lésion, mais c’est l’examen clinique qui donnera le plus d’appui pour confirmer le diagnostic.
Symptômes et motifs de consultation
Le patient consulte pour :
– Un syndrome irritatif du nerf médian au coude : douleur de la face antérieure et médiale du coude, lourdeur du membre,
– Un syndrome sensitif : une perte de sensibilité transitoire et des picotements/fourmillements dans les trois premiers doigts (pouce et index surtout), touchant la paume de la main ou l’avant-bras et le poignet parfois également
– Un syndrome moteur : une perte de force de la main (surtout pouce et index), des lâchers d’objets, une maladresse constante, une fatigabilité importante, surtout à l’effort…
– Une cause fréquente de consultation est un patient traité médicalement ou déjà opéré d’un syndrome du canal carpien mais qui n’est pas amélioré par les infiltrations ou la chirurgie.
L’apparition et l’installation de ces symptômes doit faire consulter rapidement un chirurgien spécialiste de la main, du membre supérieur et des nerfs périphériques.
Diagnostic de la compression dynamique du nerf médian par le syndrome du lacertus fibrosus
Examen clinique
L’examen clinique s’attachera à confirmer le syndrome irritatif du nerf médian par la percussion de son trajet à la recherche d’un coup d’électricité, le plus souvent localisé au niveau du lacertus fibrosus, et correspondant à un signe de pseudo-Tinel.
Il faudra toujours rechercher un syndrome du canal carpien, parfois combiné.
On recherche également une perte ou une diminution de sensibilité dans les trois premiers doigts, mais cela est très rare lors d’une compression isolée au lacertus.
Enfin, on recherchera des signes d’atteinte motrice des muscles innervés par le nerf interosseux antérieur, issu du nerf médian, par différents tests, comparativement au côté controlatéral :
– Perte de force du long fléchisseur du pouce.
– Perte de force du fléchisseur profond de l’index.
– Perte de force du fléchisseur radial du carpe.
– Perte de force du carré pronateur par le test de Spinner.
– Amélioration de la force de certains muscles par le Test antagoniste du rond pronateur.
– Test de la Corde à sauter : le patient atteint lache progressivement la poignée du coté attient.
Enfin on tentera de rechercher un ‘Scratch collapse test’ positif:
Il s’agit d’un test qui consiste à gratter ou chatouiller la zone de compression suspectée, et qui entraîne alors une perte de résistance en rotation externe du bras. C’est un test à forte spécificité (mais faible sensibilité) permettant surtout de confirmer le diagnostic. Le scratch collapse test doit être réalisé par un opérateur entraîné. Il peut être annihilé par l’application d’une bombe à froid.
Bien entendu, l’examen clinique recherchera également d’autre syndrome compressif neurologique et notamment :
– Une compression du nerf ulnaire à un moindre degré du côté controlatéral.
– Une compression du nerf ulnaire au poignet, beaucoup plus exceptionnelle.
– Un syndrome du canal carpien, fréquemment associé à ce type de pathologie.
Electromyogramme
L’électromyogramme, réalisé par un neurologue spécialisé, est recommandé, surtout pour éliminer une pathologie compressive associée.
En cas d’atteinte isolée du syndrome du Lacertus fibrosus, l’EMG est normal!
En cas d’anomalie, des examens d’imagerie sont indispensables.
Examens d’imagerie non systématiques
Les examens d’imagerie s’adapteront aux pathologies associées à la compression du nerf médian, en recherchant principalement des causes non évoquées à l’examen clinique :
– Radiographie du coude face et profil.
– Échographie dynamique.
– Échographie ou une IRM statique recherchant des lésions intra nerveuses ou des causes de compression périphérique moins classique.
Syndrome du Lacertus fibrosus : traitement
Traitement médical
Dans le cas d’une compression débutante du nerf médian sous le Lacertus fibrosus, particulièrement provoquée par une gestuelle inadaptée ou des postures pouvant entraîner une compression, le traitement fonctionnel peut être parfaitement adapté.
Ce traitement pourra également comprendre la prise d’anti-inflammatoires, de la kinésithérapie, et éventuellement le port d’une orthèse, associée à la suppression temporaire des sports ou activités provocatrices.
Dans ce cadre, un électromyogramme de contrôle pourra être nécessaire pour le suivi et anticiper une évolution néfaste.
Les infiltrations sont parfois indiquées.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué lorsque l’on souhaite une suppression immédiate et définitive de la compression.
Le chirurgien spécialiste peut être amené à décomprimer le nerf médian au coude de manière isolée, par la réalisation d’une courte incision d’environ 2 cm juste en dessous du pli du coude afin de sectionner la bandelette de lacertus fibrosus responsable de la compression.
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