Ligament triangulaire / TFCC

Le ligament triangulaire du carpe est une structure anatomique participant à la stabilité de l’articulation radio ulnaire distale et à la connexion, dans plusieurs plans de l’espace, du cubitus avec les os du carpe.

Sa lésion est très fréquemment associée à une fracture du radius, mais peut également être isolée entraînant des douleurs sur le bord cubital du poignet : découvrons sa prise en charge.

Définition du ligament triangulaire du carpe ou TFCC

Le ligament triangulaire du carpe ou TFCC est une structure composée de ligaments et de fibrocartilage. 

Il s’apparente à un ménisque situé entre le cubitus (ou ulna) et les os du carpe, associé à des structures antérieures et postérieures stabilisant le cubitus.

Il permet une certaine continuité entre le cartilage du radius et le versant cubital du poignet vers les os du carpe.

Il s’agit d’une barrière plus ou moins hermétique entre les deux os de l’avant-bras et le carpe. Il joue le rôle d’amortisseur et de surface de glissement en inclinaison du poignet et en extension principalement.

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Causes et symptômes de la lésion du ligament triangulaire ou TFCC

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Les causes

C’est ce complexe qui peut être lésé au décours d’un traumatisme, ou bien peut être concerné par des douleurs chroniques dans le cadre d’une maladie inflammatoire microcristalline.

Dans le cadre de la pathologie traumatique, il existe des classifications permettant de décrire la zone de la rupture, orientant le chirurgien vers la prise en charge la plus adaptée pour le patient.

Lorsqu’ une maladie microcristalline provoque des douleurs spontanées, il s’agit fréquemment d’une chondrocalcinose.

Tout comme les ménisques du genou, il peut exister des lésions dégénératives spontanées qui peuvent entraîner des douleurs, des perforations et des kystes sans traumatisme identifié.

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Symptômes et motifs de consultation

Les patients consultent principalement pour des douleurs en inclinaison du poignet situé juste sous le cubitus ou dans la tabatière ulnaire. Les patients ont des difficultés à mettre le poignet en appui en extension. Les douleurs peuvent irradier vers les tendons du poignet et notamment l’extenseur ulnaire du carpe.

Dans les cas extrêmes, des fuites liquidiennes peuvent provoquer des kystes synoviaux de la tabatière ulnaire.

Diagnostic de la lésion du TFCC

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Examen clinique

L’examen clinique recherchera une douleur à la palpation de la tabatière ulnaire, et provoquera la douleur en supination et inclinaison ulnaire, ou radiale selon la localisation de la lésion.

L’interrogatoire recherchera particulièrement les antécédents de fracture du radius ou de traumatisme.

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Examen(s) d’imagerie

Les radiographies standards permettent d’évaluer la structure osseuse du poignet.

On recherchera notamment des antécédents de fracture ayant entraîné un accourcissement du radius, ou des anomalies structurelles occasionnant un ulna long.

En effet, il faut distinguer les pathologies du TFCC d’origine traumatique pure du complexe fibrocartilagineux, des anomalies secondaires à une hyperpression entre l’ulna et les os du carpe, dont la symptomatologie du ligament triangulaire ne sera qu’un élément périphérique. On parle alors de conflit ulno carpien par ulna long : entité totalement différente, et de prise en charge chirurgicale indépendante.

Des examens d’imagerie tridimensionnelle doivent compléter l’ensemble du bilan : il s’agit de l’arthroscanner, parfois complet avec une infiltration anti-inflammatoire, ou IRM.

En guise de bilan chirurgical, on préfère l’arthroscanner. Celui-ci permettra d’ailleurs de prendre en charge un éventuel diagnostic différentiel de conflit ulno carpien.

Lésion du ligament triangulaire ou TFCC : traitement

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Traitement médical

La première ligne de traitement d’une lésion isolée du ligament triangulaire est essentiellement médicale.

Elle doit comporter la réalisation d’infiltrations, souvent au décours d’un arthroscanner qui réalise le bilan.

La disparition des douleurs par l’infiltration implique une surveillance pour vérifier l’absence de récidive.

Effectivement, une infiltration n’entraîne pas de cicatrisation du ligament ou du complexe méniscal, mais en l’absence d’instabilité de l’articulation radio ulnaire distale, aucune chirurgie d’emblée n’est envisagée.

La kinésithérapie peut compléter la prise en charge ainsi qu’une immobilisation de courte durée après l’infiltration.

Dans tous les cas de pathologie dégénérative ou de chondrocalcinose, une prise en charge médicale sera poussée, les résultats des traitements chirurgicaux dans ces cas étant relativement médiocres.

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Traitement chirurgical

En cas de lésion isolée du ligament triangulaire, résistant au traitement médical, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée. 

Dans la plupart des cas, la lésion traumatique isolée du ligament triangulaire entraîne une désinsertion dorso-ulnaire de celui-ci à la face profonde de la gaine de l’extenseur ulnaire du carpe au contact de la capsule articulaire.

Il s’agit alors de procéder à sa réparation par un traitement arthroscopique : une caméra millimétrique est insérée dans le poignet au bloc opératoire, un nettoyage de l’inflammation est pratiqué, et on réalise une suture ligamentaire et méniscale du TFCC. Parfois, il est utile de prendre en charge une lésion chronique luno-triquetrale par vissage en arthrorise.

En cas de lésion centrale du ligament triangulaire par un conflit ulno carpien, la prise en charge est totalement différente puisqu’il faudra avant tout s’attacher à traiter l’ulna long, éventuellement les causes de celui-ci. Il s’agit d’une pathologie totalement indépendante, qui doit prendre en compte l’âge du patient et les lésions associées.

Il est possible d’envisager des traitements conservateurs de l’ulna par des ostéotomies d’allongement radial, des ostéotomies d’accourcissement ulnaire (diaphysaire ou épiphysaire).

Il existe également des techniques non conservatrices de l’ulna : styloïdectomie partielle à ciel ouvert ou sous arthroscopie (Wafer procedure ou Bowers), intervention de Darrach ou de Sauvé Kapandji comme dans l’arthrose.

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