Kyste synovial de poignet

Le kyste synovial du poignet est une pathologie idiopathique extrêmement fréquente, à la limite de la variante anatomique. Un volume important entraînant une douleur et un aspect inesthétique doit conduire à une prise en charge médicale dans un premier temps, le chirurgien de la main n’étant utile qu’après avoir tenté les ponctions et infiltrations préalables à toute chirurgie.

Définition du kyste synovial de poignet

Le kyste synovial de poignet, dans sa forme idiopathique – sans cause retrouvée, correspond à une sécrétion de liquide articulaire dans une poche au dos du poignet ou dans la gouttière du pouls radial la plupart du temps.

Il s’agit d’une sécrétion de ce liquide en zone extra-articulaire, provenant de cellules synoviales. Il ne s’agit pas d’une tumeur.

Il s’agit d’une variante de la normale extrêmement fréquente, source de nombreuses consultations.

Le patient s’inquiète du volume de la tuméfaction. La gêne est particulièrement présente lorsque le kyste grandit et devient inesthétique ou entraîne des douleurs à la mise en hyperextension du poignet par la compression entraînée sur les tendons extenseurs résiduels et sur les petites branches articulaires neurologiques.

La prise en charge doit essentiellement être médicale, et non pas chirurgicale. La consultation en chirurgie n’est recommandée que lorsque le traitement médical prescrit par le médecin traitant est inefficace.

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Causes et symptômes du kyste synovial

La cause du kyste synovial est mal identifiée. Il s’agit d’une sécrétion du liquide articulaire en dehors de l’articulation par des cellules synoviales contenues dans des franges situées entre l’articulation et le plan capsulaire périphérique.

Dans certains cas exceptionnels, le kyste synovial provient d’une maladie rhumatoïde, et a donc une cause inflammatoire, ou provient d’une arthrose de poignet dont les lésions ligamentaires provoquent une fuite liquidienne. Il s’agit des cas les plus rares.

Le motif principal de consultation est une voussure au dos du poignet, qui peut provoquer des douleurs principalement à la mise en extension ou lors de l’écriture prolongée.

Le pic de fréquence des kystes synoviaux idiopathiques est à l’âge de l’adolescence, en rapport avec des sécrétions synoviales augmentées par les variations hormonales. Bien entendu, ce type de kyste peut apparaître à tout âge.

Diagnostic

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Examen clinique

L’examen clinique recherchera la provenance du kyste.

On retrouve fréquemment des kystes au dos du poignet en regard de l’interligne scapho lunaire. Un kyste de la gouttière du pouls à proximité de la gaine du fléchisseur radial du carpe et de l’artère radiale peut être également palpable.

Très souvent, un kyste controlatéral est dépisté.

On recherchera des pathologies inflammatoires sous-jacentes déjà connues par l’interrogatoire, ou la notion de traumatisme ancien pouvant provoquer des lésions ligamentaires ou de l’arthrose, à l’origine de kyste secondaire.

L’examen clinique initial doit être réalisé en premier lieu par le médecin traitant ou un rhumatologue.

Cela conduira à la prescription d’examens d’imagerie.

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Examen(s) d’imagerie

Le bilan d’imagerie dans le cadre d’un kyste synovial doit comporter une radiographie standard à la recherche de pathologie osseuse ou articulaire sous-jacente, qui sont éliminés dans le cadre d’un kyste synovial idiopathique, complété par une échographie permettant de confirmer le caractère purement liquidien de la masse. Cette échographie pourrait être couplée à la première ligne de traitement qui sera détaillée ci-après.

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Potentiels examens complémentaires

L’évocation d’une pathologie inflammatoire devra conduire également à la réalisation d’un bilan sanguin, voire d’une IRM complémentaire.

En cas de masse non liquidienne pure ou tissulaire, une IRM est systématiquement réalisée et la prise en charge est totalement différente (cf. tumeurs de la main).

Kyste arthrosynovial : traitement

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Traitement médical

Le traitement de kyste synovial du poignet est avant tout médical.

La prise en charge comporte des traitements antalgiques et anti-inflammatoires en cas de poussée douloureuse.

Une attelle de repos peut également être prescrite pour qu’elle soit portée pendant quelques jours, mais ne doit pas dépasser 10 jours pour éviter les enraidissements du poignet.

Dans les cas réfractaires, ou très douloureux, après avoir confirmé le caractère idiopathique et purement liquidien au décours d’une échographie, le radiologue peut réaliser, sur prescription du médecin traitant, une ponction, aspiration et infiltration de produit anti-inflammatoire du collet du kyste, d’où provient le kyste synovial.

Ce traitement a le mérite de ne laisser aucune cicatrice, et très peu douloureux, ne nécessite pas de kinésithérapie post interventionnelle, et peut être complété par une petite immobilisation et la mise au repos sportif pendant quelques semaines.

Les taux de réussite de ce traitement sont de l’ordre de 85 %.

Les ponctions, aspirations et infiltrations de kyste peuvent être renouvelées jusqu’à 3 tentatives.

Il ne s’agit pas d’un geste réalisé par le chirurgien, mais par un médecin traitant, par un rhumatologue ou un radiologue entraîné la plupart du temps sous contrôle échographique.

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Traitement chirurgical

Dans les cas exceptionnels de résistance au traitement médical, les kystes synoviaux idiopathiques peuvent être opérés.

Il faut remplir plusieurs conditions pour tenter une extraction au bloc opératoire :

  • Échec du traitement infiltratif, ou contre-indication, ou refus catégorique du patient de réaliser cette ponction
  • ET Troubles fonctionnels : douleurs ou perte de mobilité ou perte de force ou arrêt maladie prolongé

 Le trouble esthétique isolé n’est pas une indication chirurgicale. 

En effet, la chirurgie laisse des séquelles cicatricielles, peut enraidir le poignet, crée des douleurs, se compliquer, et nécessiter des séances de kinésithérapie post-opératoire pour assouplir le poignet.

De plus, les taux de récidive sont de l’ordre de 10 %, y compris lorsque la chirurgie est réalisée dans les règles de l’art par un chirurgien entraîné. On conseille donc de réaliser cette chirurgie uniquement chez des patients motivés et bien conscients des taux élevés de récidive.

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