Arthrose des doigts (et pseudo kyste mucoïde)
L’arthrose des articulations des doigts est extrêmement fréquente, et le caractère familial est très important dans le cadre de l’apparition de cette maladie.
Il existe un grand nombre de prises en charge médicales et chirurgicales permettant le traitement de la douleur, de la force et de la mobilité, tout en prenant en considération l’esthétique de la main.
Définition de l’arthrose des doigts
L’arthrose est la destruction du cartilage d’une articulation.
L’arthrose est une maladie pouvant toucher n’importe quelle articulation. Au niveau des doigts, elle peut atteindre l’articulation métacarpophalangienne (entre les métacarpiens et la base du doigt) ou les articulations interphalangiennes proximales (entre 1re et 2e phalange) ou distales (entre 2e et dernière phalange porteuse de l’ongle).
Causes et symptômes
La destruction articulaire conduisant à l’arthrose peut avoir plusieurs origines : post-traumatique, infectieuse, rhumatismale, microcristalline (goutte, chondrocalcinose…).
Néanmoins, la cause la plus fréquente est probablement d’origine génétique : il doit exister des facteurs inflammatoires déclenchants la destruction cartilagineuse de l’articulation.
Les motifs de consultation correspondent aux symptômes ressentis par le patient pouvant conduire à différentes constatations sur les articulations concernées par l’arthrose :
- La douleur : la destruction de l’articulation entraînant son arthrose provoque des sécrétions plus importantes du liquide synovial permettant la lubrification articulaire. Un ensemble de processus inflammatoires et enzymatiques augmente la pression dans l’articulation. Un frottement anormal accélère également ce processus.
- La rougeur : l’augmentation de l’inflammation provoque des phases inflammatoires qui peuvent entraîner une coloration rouge de l’articulation concernée par les crises d’arthrose. Une certaine chaleur de l’articulation peut également être constatée. Cette inflammation n’est pas continue, elle dépend fréquemment des conditions météorologiques ou barométriques.
- La déformation : la destruction cartilagineuse va s’accompagner progressivement d’une impaction osseuse par une augmentation du frottement et par les processus inflammatoires biologiques. Un affaissement peut être observé d’un côté ou de l’autre de l’articulation provoquant alors une désorganisation du squelette et des déformations de l’articulation concernée par l’arthrose, et parfois d’autres articulations sus ou sous-jacentes. Le patient peut également constater l’apparition de boules dures sous la peau correspondant aux ostéophytes créés par l’arthrose.
- La raideur : la disparition voire l’absence de surface du glissement entre les deux pôles de l’articulation va provoquer une incongruence. Celle-ci entraîne des diminutions de mobilité. Il existe également l’apparition d’ostéophytes : des becs osseux se forment et provoquent des butoirs articulaires.
- Les pseudo kystes mucoïdes : il s’agit de l’apparition de petites boules roses, dont la peau les recouvrant est souvent translucide par effet de distension très importante. Parfois, elles peuvent être confondues avec des verrues, y compris par le corps médical. Elles doivent conduire à la consultation d’un chirurgien spécialiste de la main pour une prise en charge spécifique, et parfois rapide voire urgente. Les pseudo kystes peuvent également s’extérioriser par une fissuration de la peau ou au niveau du repli de l’ongle : le liquide s’écoulant est épais et gélatineux extrêmement clair légèrement jaunâtre. La pression exercée par ces pseudokystes sur la matrice de l’ongle peut entraîner une déformation et des stries de la tablette de l’ongle elle-même. Il s’agit de la dystrophie unguéale par un kyste mucoïde. En cas d’infection de ce pseudo kyste, le motif de consultation est parfois l’apparition d’une arthrite septique, dont la prise en charge doit être réalisée par un chirurgien de la main en urgence.
Diagnostic de l’arthrose des doigts et pseudo kyste mucoïde
Examen clinique
Le diagnostic de l’arthrose des doigts longs est souvent évident et très évocateur.
On recherchera systématiquement une atteinte de l’articulation trapézométacarpienne, correspondant à une rhizarthrose.
Le praticien s’efforcera de rechercher les antécédents du patient, et notamment les notions de maladies inflammatoires, les antécédents traumatiques, la connaissance par le patient d’une maladie microcristalline comme la goutte ou d’autres désordres métaboliques…: tout cela permettra éventuellement de retrouver une cause à la destruction articulaire causant l’arthropathie.
L’examen clinique évalue l’ensemble des articulations atteintes, et si celles-ci sont symptomatiques et gênantes pour le patient.
En fonction des articulations atteintes, on notera la durée d’évolution de la maladie, l’importance des douleurs et le rythme.
Les déformations articulaires ou osseuses seront caractérisées : valgus, varus, flessum, recurvatum, nodules osseux.
Les nodules osseux au niveau de l’articulation interphalangienne proximale s’appellent des nodules de Bouchart, de l’articulation interphalangienne distale s’appellent des nodules d’Heberden.
En cas de raideur, il faudra notifier l’importance de la perte de mobilité en flexion et en extension, et dans tous les secteurs importants pour la fonction du doigt concerné.
Évidemment, on repère aisément les pseudo kystes mucoïdes affleurant la peau. Dans des cas plus rares, il peut s’étendre vers la paume du doigt, et parfois entraîner de sensibilité dans la pulpe par hyperpression sur le nerf collatéral du doigt.
En cas d’extension au dos du doigt, et notamment à proximité de l’articulation interphalangienne distale, il faudra évaluer le risque de perforation ou d’extériorisation au repli de l’ongle du pseudokyste mucoïde et donc les risques d’arthrite septique secondaire qui conduirait à une chirurgie.
Les dystrophies de l’ongle par hyperpression du pseudo kyste mucoïde sur la matrice unguéale seront également relevées.
Examen(s) d’imagerie
L’examen de choix pour réaliser le bilan d’une arthrose est évidemment la radiographie standard des doigts.
Les incidences choisies seront de face et de profil systématiquement.
En général, une radiographie des 2 mains de face est également réalisée afin d’obtenir une vision globale des articulations des doigts.
Les signes cardinaux de l’arthrose seront recherchés :
- Pincement de l’interligne de l’articulation
- Condensation de l’os sous-chondral (os se trouvant au contact du cartilage abimé)
- Géodes : petites images claires ou lacunes, sous l’os sous chondral, emplies de liquide synovial (mucoïde, comme les kystes)
- Ostéophytes : becs osseux au pourtour de l’articulation se formant en réaction au frottement anormal des 2 os de l’articulation arthrosique.
Les axes articulaires et les déformations statiques seront mesurés en cas de pertinence thérapeutique. Ils pourront servir de planification opératoire.
En cas de besoin ou en cas de doute diagnostic en rapport avec un pseudokyste mucoïde, une échographie ou une IRM pourra être prescrite.
Potentiels examens complémentaires
En cas de doute d’une pathologie provoquant la destruction articulaire, des examens biologiques peuvent être prescrits en complément.
Arthrose des doigts (et pseudo kyste mucoïde) : traitement
Traitement médical
Le traitement médical a toute sa place dans la prise en charge.
Il s’agit d’ailleurs de la première ligne de traitement à envisager un geste chirurgical en dehors d’une urgence.
Pour ce qui concerne les articulations arthrosiques douloureuses :
- Le praticien aura à sa disposition les traitements antalgiques habituels par voie orale associés aux anti-inflammatoires en cas d’absence de contre-indication. La mesure de la prise quotidienne de traitement antalgique permettra également d’évaluer la tolérance de l’arthrose et éventuellement d’orienter le patient vers un traitement chirurgical si besoin.
- Les infiltrations, réalisées généralement sous contrôle radiologique ou échographique, permettent une sédation plus longue. Un total de trois infiltrations peut être proposé par articulation au maximum. Au-delà de trois infiltrations, il est peu probable que celle-ci soit efficace et les risques tendineux, articulaires ou infectieux inhérents à l’injection de corticoïdes peuvent augmenter.
- Les orthèses de repos peuvent également soulager les patients. Leur port est en général nocturne ou lors de l’utilisation des doigts dans les gestes de la vie quotidienne provoquant des douleurs.
Nous retrouvons l’ensemble des ces indications de prise en charge dans le traitement médical de la rhizarthrose, ou arthrose trapézométacarpienne du pouce.
La rééducation a peu de place, si ce n’est des traitements de physiothérapie antalgique ou de cryothérapie. Bien entendu, la mésothérapie ou tout autre traitement à visée antalgique ou anti-inflammatoire peuvent être tentés.
Cas particulier du pseudo kyste mucoïde
Pour le cas particulier de pseudokyste mucoïde, il est strictement contre-indiqué de réaliser toute trituration ou perforation en dehors d’un contexte chirurgical de bloc opératoire dans un cadre aseptique complet.
Toute tentative de traitement par azote liquide comme une verrue, même ponction, nous semble contre-indiquée. Il existe un nombre important de patients opérés quotidiennement dans les services de SOS main, consultant pour la surinfection d’un pseudokyste mucoïde suites à des tentatives d’évacuation hasardeuse.
Ainsi, en attendant de consulter un chirurgien spécialiste de la main, le patient peut mettre en place un simple pansement protecteur pour éviter les chocs et les perforations du plan cutané fragile au-dessus du kyste.
Les risques d’infection du kyste sont très élevés et peuvent contaminer, par le biais du collet du kyste, l’articulation concernée par celui-ci.
En cas d’arthrite septique, souvent diagnostiquée par l’apparition d’une inflammation aiguë de l’articulation avec un écoulement purulent provenant de l’origine du kyste, il n’y a aucune place au traitement médical : Il s’agit d’une urgence chirurgicale nécessitant un nettoyage, des prélèvements, et souvent une hospitalisation pour la réalisation d’une antibiothérapie intraveineuse en attendant les résultats des prélèvements bactériologiques et la bonne évolution clinique du patient.
Traitement chirurgical
La prise en charge chirurgicale de l’arthrose des doigts est réalisée au même impératif que toute arthrose, comme celle de la rhizarthrose par exemple.
D’abord, il doit exister une gêne fonctionnelle (douleur, raideur, déformation douloureuse ou gênante, risques infectieux par pseudokyste mucoïde au stade pré-fissuraire…), résistante au traitement médical.
En ce qui concerne l’arthrose, il existe, selon les articulations, quatre possibilités :
- L’émondage articulaire ou micro lift : L’articulation est nettoyée de ses aspérités, notamment des ostéophytes accessibles à la chirurgie, sans traitement réel de l’arthrose. Celle-ci reste donc présente et pourra continuer d’évoluer. Il s’agit du traitement de choix pour les articulations interphalangiennes distales porteuses d’un pseudokyste mucoïde, dont l’arthrose n’est pas très sévère avec une mobilité et des axes globalement conservés.
- La résection arthroplastique : L’articulation est supprimée et non remplacée. Peu utilisée dans le cadre des articulations des doigts.
- L’arthroplastie : Il s’agit des prothèses articulaires qui remplace l’articulation par du matériel et des implants. Le traitement de l’arthrose est complet, mais il existe des possibilités de reprise chirurgicale pour le remplacement des implants qui peuvent s’user sur le long terme.
- L’arthrodèse : Il s’agit de fixer l’articulation définitivement et de la faire fusionner. Le traitement est complet et définitif mais la mobilité de l’articulation est définitivement supprimée.
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