Arthrose du poignet
De causes multiples, l’arthrose du poignet est une pathologie invalidante entraînant des douleurs, une perte de force et une perte de mobilité. Elle est souvent peu symptomatique à sa face de début, elle décompense brutalement à l’occasion d’une chute ou d’un traumatisme bénin : il est essentiel de retrouver sa cause initiale, et d’évaluer son stade d’évolution, afin de déterminer la meilleure conduite à tenir thérapeutique.
Définition de l’arthrose du poignet
L’arthrose correspond à une dégradation du cartilage articulaire.
Le poignet est un groupe d’articulation extrêmement complexe permettant un certain nombre de fonctions.
Les atteintes articulaires peuvent être combinée ou isolée, en fonction des causes initiales de décompensation.
Il est important de souligner que l’arthrose primitive de poignet, c’est-à-dire survenant sans cause identifiée, n’existe pas.
Atteinte radio ulnaire distale = perte de fonction de prono supination
Le poignet est composé tout d’abord de l’articulation entre le radius et l’ulna : il s’agit de l’articulation radio ulnaire distale.
Son altération provoquera des douleurs et des pertes de mobilité en prono supination (“ faire les marionettes”).
Atteinte radio carpienne ou médio carpienne = perte de fonction de flexion, extension, inclinaisons
Sous le radius et l’ulna, les huit os du carpe s’articulent entre eux en deux rangées :
- 1e rangée des os du carpe : scaphoïde, lunatum, triquetrum (et le pisiforme devant lui).
- 2e rangée des os du carpe : trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum.
On délimite ainsi les articulations permettant la flexion / l’extension et les inclinaisons du poignet, altérées en cas d’arthrose :
- Entre radius/ulna et 1e rangée : l’articulation radio carpienne
- Entre 1e rangée et 2e rangée : l’articulation médio carpienne
Causes et symptômes de l’arthrose du poignet
Les causes de l'arthrose des poignets
Les lésions ligamentaires
Certaines lésions ligamentaires désorganisent la fonction normale du poignet. Le ligament scapholunaire rompu, une des causes plus fréquentes, peut entraîner une décompensation de la fonction normale du poignet et causer un poignet dit « SLAC » (scapholunate advanced collapse). Il existe quatre stades chronologiques évolutifs de cette arthrose. Les lésions lunotriquetral peuvent également être à l’origine de ce type d’arthrose, même si cela est beaucoup plus rare. Certaines instabilités médiocarpiennes peuvent également provoquer une arthrose sur le long terme.
Les fractures
Les fractures du radius articulaire, les impacts du carpe, et surtout les pseudarthroses du scaphoïde – poignet SNAC sont à l’origine de nombreux cas d’arthrose radio carpienne et médio carpienne.
Les fracture du radius d’autant plus la capacité d’impliquer l’articulation radio ulnaire distale qui peut se dégrader et nécessiter un traitement spécifique pour récupérer la prono-supination du poignet.
Les antécédents d’infection
En cas d’atteinte médiocarpienne isolée il faudra systématiquement penser à un antécédent d’infection bactérienne provoquant une arthrite septique du poignet dans l’enfance.
Les maladies inflammatoires
on parlera alors plutôt d’arthrite chronique, plutôt que de l’arthrose, comme dans la polyarthrite rhumatoïde par exemple
Les maladies microcristallines
La chondrocalcinose est très fréquemment impliquée dans la dégradation du cartilage articulaire du poignet montrant les signes identiques à l’arthrose, mais de localisation très spécifique comme dans le carrefour ulno carpien ou l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne. Elle peut bien entendu toucher tous les interlignes articulaires on parle alors de SCAC wrist.
La goutte peut également être responsable plus rarement de dégradation de l’articulation.
Les ostéonécroses des os du carpe
La maladie de Kienbock, ou d’autres maladies provoquant les ostéonécroses des os du carpe beaucoup plus rares (maladie de Preiser…), peut être responsable de détérioration des interlignes articulaires.
Les symptômes de l'arthrose du poignet
Comme toutes les autres arthroses, l’arthrose du poignet provoquera une perte de mobilité des articulations concernées dans les secteurs utiles : perte de la prono-supination (surtout de la supination), perte de la flexion et de l’extension du poignet, perte des inclinaisons radiale et ulnaire.
La douleur est au centre de la symptomatologie et les motifs de consultation, associée à des déformations et parfois des kystes synoviaux secondaires.
La perte de force est liée à l’ensemble de la désorganisation des os du poignet, avec la douleur.
Diagnostic de l’arthrose du poignet
Examen clinique
L’examen clinique recherchera des déformations, et s’attachera à retrouver l’histoire de la maladie inaugurale de l’arthrose.
Il n’est pas rare que le patient n’ait présenté quasiment aucun symptôme douloureux avant un traumatisme inaugural, faisant réaliser des examens complémentaires et retrouvant une arthrose très évoluée qui n’a jamais été symptomatique avant.
Ce type de traumatisme est un élément déclencheur d’une cascade inflammatoire provoquant une impotence du poignet qui devient très invalidante.
Les mobilités seront mesurées ainsi que la force et l’intensité de la douleur ainsi que son rythme. Il faudra également rechercher des antécédents de maladie inflammatoire ou de maladie microcristalline, en menant l’enquête pour rechercher la cause initiale.
Examen(s) d’imagerie
Les radiographies standards sont les premiers examens envisagés devant une suspicion d’arthrose, ou plus largement d’une arthropathie chronique, du poignet.
Les signes radiologiques cardinaux de l’arthrose sont :
- Le pincement articulaire
- La condensation de l’os sous-chondral
- La présence de géodes
- La présence de bec osseux appelés ostéophytes
Elles permettront de rechercher des causes post-traumatiques, de classer en « stade » l’évolution d’une arthrose radio ulnaire distale, radio carpienne et médio carpienne (4 stades de Watson), permettant également de dater le début du déclenchement de l’arthrose.
Ces radiographies standards seront complétées par la réalisation d’examens tridimensionnels.
Dans l’idéal, et en l’absence d’allergie à l’iode, un arthroscanner sera réalisé afin de d’évaluer précisément les reliquats cartilagineux des différentes articulations, ce qui permettra de choisir les options thérapeutiques à disposition.
La réalisation d’injection de l’iode permet souvent de mettre en place un traitement anti-inflammatoire par infiltration, première ligne du traitement de l’arthrose.
Arthrose du poignet : traitement
Traitement médical
En cas de premières crises douloureuses sur une arthropathie chronique du poignet, il faudra tenter un traitement médical qui permettra assez souvent de réintégrer le patient dans l’état clinique préexistant la décompensation.
Le traitement médical comprend la réalisation d’infiltrations articulaires par corticoïdes. Les infiltrations par acide hyaluronique ou PRP n’ont pas montré pour le moment de preuve de leur efficacité sur le long terme, mais elles peuvent être envisagées au cas par cas, en soutien, si l’on souhaite repousser au maximum l’éventualité d’une chirurgie.
Des orthèses ou des attelles peuvent être prescrites pour mettre au repos le poignet pendant les phases inflammatoires.
La kinésithérapie a une efficacité lorsqu’elle est utilisée en mode antalgique. Il est déconseillé d’envisager un renforcement musculaire ou des mobilisations forcées, sous peine d’aggraver la décompensation douloureuse.
Traitement chirurgical
Lorsque le patient a une perte de fonction chronique, malgré un traitement médical bien conduit, il peut être éligible à un traitement chirurgical palliatif.
Le terme “palliatif” n’a pas de caractère de gravité. En chirurgie de la main, les interventions palliatives sont celles qui n’ont pas pour but de reconstituer l’anatomie naturelle du patient.
Il s’agit donc de trouver des solutions à visée antalgique principalement afin de retrouver une fonction du poignet qui permet des activités quotidiennes ou professionnelles, bien choisies en fonction de chaque patient.
Sans entrer dans les détails, on retrouve différents types d’intervention :
- La dénervation du poignet : il s’agit de retirer les connexions nerveuses au poignet pour supprimer les douleurs. L’efficacité est souvent partielle ou temporaire, mais cette chirurgie ne coupe en aucun cas les ponts aux autres possibilités plus lourdes.
- Les résections arthroplastiques : il s’agit de retirer les os pathologiques pour ne laisser en contact les articulations saines. La plus connue est la résection de première rangée des os du carpe pour les articulations radio et médio carpienne, et l’intervention de Darrach pour l’articulation radio ulnaire distale.
- Les arthrodèses : il s’agit de faire fusionner les articulations malades. Cela a pour but de supprimer une partie de la mobilité, tout en supprimant les douleurs et en récupérant de la force. Ces arthrodèses se combinent nécessairement à une scaphoïdectomie (résection arthroplastique partielle) lorsqu’elle concerne l’articulation médiocarpienne (arthrodèse des quatre os de Watson, arthrodèse luno capitale, arthrodèse des trois os de Delattre…). Une arthrodèse totale de poignet peut également être proposée pour les cas les plus graves.
Pour l’articulation radiocarpienne il s’agit des interventions d’arthrodèse radio scapho capitale avec résection partielle du pôle distal du scaphoïde.
Pour l’articulation radio ulnaire distale, il s’agit de l’intervention de Sauvé – Kapandji combinant une arthrodèse radio ulnaire distale et une résection partielle de l’ulna permettant de libérer la prono-supination.
- Les prothèses de poignet : elles peuvent être partielles le plus souvent, ou totales.
Les prothèses de poignet totales sont plutôt réservées aux patients très âgés, en séquelles de fracture.
La combinaison d’une résection de première rangée et de l’implantation d’une prothèse de resurfaçage de la tête du grand os (RCPI) est une solution élégante et extrêmement efficace pour le traitement des arthroses avancées, évitant ainsi certaines arthrodèses totales de poignet.
La plus grande série mondiale de ce type de technique a fait l’objet d’une thèse de chirurgie par le Dr Zamour, et dirigée par le Dr Falcone, et cette étude est en cours de publication par le Dr Falcone et son équipe de recherche.
D’autres prothèses partielles existent, mais sont d’indication beaucoup plus rare ou beaucoup plus risquée.
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