Chirurgie de la fracture du radius par plaque vissée mini invasive
Le pronostic fonctionnel d’une fracture du radius traitée chirurgicalement dépendra directement de la qualité de la prise en charge de la réduction des différents fragments et de la stabilisation par le matériel utilisé par le chirurgien. Découvrons ensemble dans cet article les modalités de la chirurgie du poignet par plaque vissée par voie mini invasive, la technique la plus moderne pour les fractures du radius.
Qu’est-ce que la chirurgie mini invasive par plaque vissée pour les fractures du radius ?
Les fractures du radius sont les plus courantes au membre supérieur. Cela est directement en rapport avec le vieillissement global de la population et l’ostéoporose qui en découle.
Parfois, les fractures sont à haute énergie et entraînent des dégâts très importants chez des patients plus jeunes.
Diverses méthodes existent pour stabiliser les fragments osseux créés par la fracture.
Il s’agit des moyens d’ostéosynthèse : le chirurgien peut utiliser des vis, des broches, des plaques vissées…
Compte tenu de la fréquence importante de ces fractures, les chirurgiens et les concepteurs de matériel ont eu à cœur de développer des moyens de plus en plus efficaces et reproductibles dans l’intérêt des patients.
Désormais, les plaques vissées anatomiques, c’est-à-dire adaptées à la morphologie des patients, correspondent au moyen d’ostéosynthèse le plus courant.
En parallèle, les techniques de chirurgie mini invasive, c’est-à-dire préservant l’aspect esthétique cutané, mais surtout les parties molles périphériques à la fracture, se sont développées avec du matériel de plus en plus fin, rigides, et perfectionner.
Par son expérience, le Dr Falcone est le concepteur, avec le laboratoire français Newclip, de la plaque mini invasive la plus petite du marché des implants de poignet, et pourtant couvrant la quasi intégralité des fractures du radius : la plaque XS Xpert 2.4.
D’un concept totalement nouveau, elle permet une tenue identique, voire supérieure dans certaines conditions, aux plaques de taille deux fois supérieure tout en minimisant la taille des cicatrices et permettant à tout chirurgien de réaliser une chirurgie mini invasive en sécurité.
Il s’agit d’une plaque possédant le marquage CE, mais également diffusée dans le monde entier dans les plus grands services de chirurgie de la main et du poignet : Mayo Clinic à Rochester, Salt Lake City et le reste des États-Unis, Amérique du Sud, Australie et Nouvelle-Zélande, Europe, Asie…
Indications
L’ostéosynthèse par plaque vissée des fractures de poignet est réservée aux fractures potentiellement instables ou avec un déplacement justifiant une tenue post-opératoire par du matériel.
L’intérêt principal de la mise en place d’une plaque vissée, lorsque la qualité osseuse le permet, est de minimiser le temps d’immobilisation, parfois quelques jours, afin de permettre une auto-rééducation ou une rééducation extrêmement rapide.
En cas de tenu favorable, la plaque vissée remplace la consolidation le temps de sa survenue.
Ainsi, les douleurs sont grandement minimisées, tout comme les risques d’algodystrophie, malheureusement sans totalement les annihiler.
Une simple attelle de poignet suffit en général au maintien post-opératoire immédiat.
Les indications sont posées sur les radiographies standards, ou au mieux sur un scanner préopératoire.
L’expérience du chirurgien permettra de combiner différents éléments pour poser correctement les indications :
– Type de fracture : localisation, déplacement…
– Lésion associée,
– Lésion cutanée, vasculaire, neurologique associée,
– Age du patient,
– Autonomie préalable à la fracture du patient,
– Qualité osseuse.
Déroulement de la chirurgie mini invasive de plaque vissée
L’ostéosynthèse par plaque vissée mini invasive peut se dérouler en chirurgie ambulatoire ou conventionnelle selon l’autonomie des patients, le type de fracture, les lésions associées…
En l’absence de troubles neurologiques, vasculaires ou cutanés, il n’y a pas d’obligation absolue d’opérer le patient en extrême urgence. Cette chirurgie peut être une urgence différée de quelques jours du traumatisme.
En général, cette chirurgie se déroule sous anesthésie locorégionale après un bloc axillaire.
L’anesthésie générale peut être choisie dans des cas exceptionnels.
L’intervention se déroule dans une salle opératoire, avec des champs stériles et après un badigeonnage du champ opératoire.
Dans le cadre d’une chirurgie mini invasive, l’incision cutanée ne dépasse pas 35 mm. Elle se situe sur la face antérieure du poignet le long d’un tendon appelé le fléchisseur radial du carpe, selon une voie de Henry modifiée.
Le chirurgien accède délicatement au foyer de fracture, relève les corps musculaires encastrés et gênant l’accès aux fragments osseux.
Des manœuvres externes douces ou des mobilisations du foyer de fracture permettent de réaliser la réduction de la fracture.
Souvent, des broches temporaires sont mises en place afin de fixer les différents fragments le temps de mettre en place une plaque vissée, anatomique, dédiée à la chirurgie de la fracture de poignet est choisie sur mesure pour chaque type de fracture.
La plupart du temps, le Dr Falcone utilise la plaque dont il est le concepteur : il s’agit de la plaque XS Xpert 2.4 du laboratoire Newclip Technics. Parfois, certaines fractures très distales ou très proximales nécessitent de choisir d’autres types de plaques Xpert dont le Dr Falcone a le dépôt permanent dans ces deux sites opératoires, La Clinique Jouvenet à Paris XVI et l’Hôpital privé Paul d’Égine à Champigny-sur-Marne.
La fin d’intervention consiste à fermer la cicatrice, parfois sur un drainage.
La chirurgie peut être réalisée en ambulatoire ou en chirurgie conventionnelle avec une hospitalisation d’une nuit si une surveillance particulière doit être appliquée ou si l’autonomie du patient le nécessite.
Une simple attelle est mise en place laissant les doigts libres.
Suites post-opératoires de la chirurgie de la fracture de poignet
Consignes post-opératoires
En post-opératoire, le patient recevra les ordonnances nécessaires à la bonne prise en charge ultérieure :
- Antalgiques puissants pour limiter les douleurs et favoriser la mobilisation rapide des doigts.
- Une ordonnance pour une attelle à scratch de poignet permettant de faire le relais avec une attelle temporaire posée au bloc opératoire. Cette attelle sera à porter entre 2 et 6 semaines selon les constatations réalisées par le chirurgien au décours de l’ostéosynthèse.
- Conseils de glaçage et de surélévation du membre pour limiter le gonflement et l’œdème.
- Arrêt maladie si applicable.
- Un rendez-vous de consultation post-opératoire avec une radiographie de contrôle.
Il est conseillé de bouger très rapidement les doigts afin de favoriser un effet de drainage de l’œdème et de l’hématome, ce qui permettra de diminuer les douleurs et ainsi les risques d’algoneurodystrophie, pathologie fréquente dans le cas d’une fracture du radius, bien que désormais limitée grâce au moyen d’ostéosynthèse moderne.
Rééducation post-opératoire
L’auto-rééducation du patient débute immédiatement après la chirurgie par la mobilisation des doigts.
Si la tenue du matériel le permet, des mobilisations du poignet sont également possibles très rapidement, ce qui limitera les délais de rééducation post-opératoire.
Il est conseillé de réaliser des séances de rééducation si les mobilités du poignet ne sont pas totales ou celles attendues dans les limites du pronostic de la fracture.
Il faut en effet prendre en compte l’intégralité des lésions. Les lésions cartilagineuses et articulaires peuvent entraîner des dégradations articulaires inaccessibles à la chirurgie et entraîner des raideurs à court, moyen ou long terme.
Heureusement, le poignet est une articulation relativement tolérante qui donne des résultats souvent favorables après rééducation.
Risques et complications des fractures du radius
En dehors des risques et complications habituels d’une chirurgie de la main ou du membre supérieur, les risques spécifiques (non exhaustifs) à ce type de fracture et de chirurgie sont :
- L’algoneurodystrophie, ou syndrome douloureux régional complexe de type I : fréquente dans ce type de fracture, la prise en charge de la douleur, un moyen d’ostéosynthèse extrêmement stable et non conflictuelle avec l’environnement des parties molles permettent de limiter les risques, même si aucune solution ne permet une disparition à 100% de la survenue de ce type de complications, inhérentes au patient lui-même.
- Les infections : exceptionnelles.
- Les hématomes : à ne pas confondre avec les ecchymoses systématiques après une fracture ou une chirurgie colorant la peau, les hématomes collectés nécessitent une chirurgie de reprise pour un éventuel drainage, car ils sont compressifs sur les plans neurologique et cutané particulièrement.
- Le déplacement secondaire du matériel ou de la fracture : exceptionnel avec le matériel le plus moderne, il s’agit très souvent d’une qualité osseuse extrêmement médiocre à l’origine du déplacement. Un déplacement du matériel peut nécessiter une reprise chirurgicale ou la mise en place d’un matériel plus agressif comme un fixateur externe par exemple.
- Un défaut de consolidation de l’os, la pseudarthrose : également exceptionnelle dans le cas des fractures de radius, elles peuvent nécessiter parfois des chirurgies ultérieures avec greffe.
- Les ruptures tendineuses : totalement exceptionnelles à la face antérieure, les ruptures secondaires du long extenseur du pouce sont beaucoup plus fréquentes et souvent inhérentes à la fracture elle-même. Elles peuvent nécessiter une chirurgie palliative de transfert tendineux.
- Compression neurologique secondaire : il peut arriver qu’un syndrome du canal carpien se découvre consécutivement au déplacement de la fracture, alors qu’il n’était pas symptomatique avant le traumatisme. Un électromyogramme permet de confirmer le diagnostic et d’évaluer l’ancienneté de la lésion. Parfois une prise en charge chirurgicale est nécessaire.
- Tendinopathie secondaire à la fracture : la consolidation osseuse peut entraîner l’apparition d’un cal pouvant diminuer le volume des tunnels laissant le passage au tendon extenseur notamment, pouvant entraîner une tendinite de de Quervain par exemple.
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