Rupture de la coiffe des rotateurs

Les tendons de l’épaule composant la coiffe des rotateurs sont au nombre de quatre, et permettent la mobilisation de l’épaule dans tous les plans de l’espace. Leur rupture peut être d’origine traumatique ou dégénérative, partielle ou totale : quand faut-il envisager un traitement chirurgical de la rupture de la coiffe des rotateurs ?

Définition de la rupture de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est composée de quatre tendons principaux : le supra épineux, l’infra épineux, le petit rond, et le sous-scapulaire. Ces tendons ont une forme de sangle, et non pas de corde, et sont à proximité les uns des autres ce qui explique le terme de « coiffe ». En effet, ils coiffent la tête de l’humérus.

Entre le sous-scapulaire et le supra épineux en haut et en avant, il existe un petit espace sans tendons appelées « intervalle des rotateurs » sous lequel on observe le trajet du long biceps avant sa sortie par la gouttière bicipitale. 

L’ensemble de la coiffe des rotateurs circule sous une voûte composée de l’acromion et du ligament acromio coracoïdien.

Pour diverses raisons, et notamment dans le cadre d’un conflit sous-acromial, les tendons peuvent se désinsérer de leur attache osseuse sur l’humérus et entraîner alors la fameuse rupture de coiffe. 

Évidemment, selon l’importance de la désinsertion du tendon sur l’os, la rupture peut être partielle ou totale, elle peut débuter en superficie ou en profondeur.

Il est couramment admis qu’une rupture partielle emportant plus d’un tiers de la zone d’insertion du tendon sur l’os (le foot print), évolue vers une rupture totale en un temps maximal de 36 à 48 mois.

Lorsque la rupture des tendons est complète, le chirurgien spécialiste de l’épaule évalue ensuite l’importance de la rétraction :

  • Rétraction minime, le tendon reste au dessus de sa zone d’insertion naturelle : stade I
  • Rétraction moyenne, le tendon s’est rétracté de 2 à 3 cm environ : stade II
  • Rétraction importante, il s’agit d’une rupture large de la coiffe des rotateurs : stade III

Lorsque la rétraction est importante, il peut exister une excentration supérieure de la tête de l’humérus découverte de tendon se rapprochant alors vers la voûte acromiale : il s’agit du point de départ d’une arthrose de l’épaule appelée omarthrose excentrée, les tendons sont alors non réparables il faudra envisager d’autres types de traitement.

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Coiffe des rotateurs
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Rupture de la coiffe des rotateurs

Causes et symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs

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Causes

Il faut distinguer deux types de causes de lésions de la coiffe des rotateurs : 

  • Les causes traumatiques pures : il s’agit le plus souvent de patients jeunes (moins de 50 ans) dans un contexte sportif ou de traumatismes à haute énergie (accident de la voie publique). Il ne s’agit pas du cas le plus fréquent. Cette rupture de tendon peut être associée à une luxation de l’épaule. La particularité est que la rétraction tendineuse et la fibrose des tissus est très importante et très rapide. La prise en charge ne doit pas traîner pour éviter des difficultés à la réinsertion des tendons.
  • Les causes dégénératives : il est extrêmement fréquent d’observer des ruptures de tendons de la coiffe des rotateurs de cause dégénérative. Très souvent, la symptomatologie commence après un traumatisme à faible énergie, conduisant à la réalisation d’examens complémentaires qui permettent de retrouver une rupture de coiffe des rotateurs qui était finalement préexistante à la chute ou au traumatisme. Un ensemble d’arguments permet de faire ces constatations.

 Les facteurs de risque de dégénérescence des tendons de la coiffe des rotateurs sont :

  • Le tabagisme, ou la consommation de nicotine dans tous ses états, qui est un facteur de risque majeur
  • Une activité physique intensive et répétitive avec les épaules demandant de la force au-dessus du plan de l’horizontal
  • Des pathologies métaboliques en comorbidité, comme le diabète par exemple
  • Des prises médicamenteuses pouvant fragiliser les insertions tendineuses comme certains antibiotiques ou certains médicaments anticholestérolémiants
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Motif de consultations

Le patient consulte le plus souvent pour des symptômes alliant des douleurs d’épaule, à recrudescence nocturne parfois, une perte de mobilité active de l’épaule avec une perte de force. 

Ces douleurs se localisent sur la face latérale de l’épaule lorsqu’elle concerne le tendon du supra épineux, plutôt en avant lorsqu’elle concerne sous-scapulaire, et plutôt en arrière lorsqu’elle concerne l’infra épineux. Ces douleurs sont déclenchées à la mobilisation de l’épaule, et parfois surviennent spontanément en rapport avec une bursite inflammatoire associée. Des craquements peuvent être ressentis à la mobilisation de son épaule par le patient.

Selon le timing de prise en charge du patient, celui-ci a pu évoluer déjà vers des raideurs importantes sur la mobilité passive.

Bien évidemment, la symptomatologie sera plus brutale après un traumatisme aigu, et plus lancinantes et d’installation progressive dans le cadre de pathologie dégénérative.

Dans les cas les plus extrêmes, on peut observer une épaule pseudo paralytique.

Diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs

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Examen clinique

L’examen clinique permet de rechercher des arguments en faveur d’une rupture, mais également de rechercher d’autres causes de douleurs accompagnant fréquemment les ruptures de coiffe des rotateurs.

Le praticien mobilise passivement l’épaule pour éliminer une capsulite et rechercher certains signes de conflit, évalue les masses musculaires des fosses supra et infra épineuses, …

L’examinateur va rechercher des arguments en faveur d’une rupture de la coiffe des rotateurs. Le chirurgien spécialiste de l’épaule testera ainsi une perte de force associée ou non à des douleurs dans certains secteurs de mobilité de l’épaule mettant en action les tendons de la coiffe des rotateurs les uns après les autres, contre résistance :

  • L’abduction : décoller le bras sur le côté, avec les pouces dirigés vers le sol, il s’agit du test de Jobe, afin de rechercher une rupture du supra épineux
  • La rotation interne dans le dos : il s’agit d’une Lift Off test, afin de rechercher une lésion du sous scapulaire
  • La rotation externe coude au corps : à la recherche d’une lésion de l’infra épineux
  • La rotation externe coude levé : à la recherche d’une lésion associée du petit rond

 Ensuite, le médecin évalue la présence ou non de :

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Examen(s) d’imagerie

Très souvent, préalablement à la consultation chez un spécialiste de l’épaule, les patients ont déjà réalisé une radiographie standard et une échographie.

La radiographie permet de rechercher un pincement de l’espace entre l’acromion et la tête de l’humérus, signe d’une rupture massive et ancienne, éventuellement des signes d’arthrose.

L’échographie permet le dépistage d’une éventuelle rupture de tendon, dont le diagnostic sera confirmé par une imagerie tridimensionnelle.

Selon les constatations de l’examen clinique et éventuellement celles de l’échographie, le praticien proposera la réalisation d’un arthroscanner pour évaluer les ruptures de coiffe et les lésions de face profonde. Très souvent cet examen peut suffire au diagnostic. Dans certains cas, il peut être combiné à l’injection d’un produit cortisoné en guise de première infiltration en même temps que l’injection iodée nécessaire à cet examen.

Dans d’autres cas, c’est une IRM qui permettra de réaliser le bilan complet des lésions, notamment lorsque celles-ci concernent principalement le feuillet superficiel des tendons.

Ces examens d’imagerie en trois dimensions, l’arthroscanner et l’IRM, sont primordiaux car ils permettent de délimiter précisément les ruptures de coiffe, d’évaluer la qualité tendineuse, la qualité musculaire, l’importance de la rétraction tendineuse s’elle existe, éventuellement la qualité osseuse.

L’ensemble de ces éléments combinés à l’âge du patient, à son éventuel tabagisme, facteurs de risques associés, aux attentes fonctionnelles, au caractère dégénératif pure ou traumatique pure, etc.… permettront de poser les indications chirurgicales.

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La rupture de la coiffe des rotateurs : traitement

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Traitement médical

L’éviction des facteurs de risque, comme l’arrêt du tabac, est préliminaire à toute prise en charge.

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Antalgique

Dans le cas des pathologies dégénératives, il faudra débuter par un traitement médical comportant la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires pendant les crises aiguës.

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Infiltration

Un traitement infiltratif pourra être proposé également dans le cadre des pathologies dégénératives, souvent combiné à la réalisation d’un arthroscanner. Ce traitement infiltratif pourra être renouvelé s’il est décidé de poursuivre un traitement médical sur le long terme.

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Rééducation pré-opératoire

La rééducation est le fil rouge de la prise en charge des ruptures chroniques de la coiffe des rotateurs, notamment des pathologies dégénératives. En effet, il est primordial de tonifier certains muscles permettant d’éviter une excentration de la tête de l’humérus liée à la rupture de la coiffe des rotateurs.

Il faudra renforcer le deltoïde qui deviendra le plus souvent le seul muscle élévateur du bras.

L’entretien des mobilités et l’action antalgique sont également au centre du protocole de rééducation prescrit au patient systématiquement.

Dans tous les cas, même si un traitement chirurgical est envisagé, il faudra débuter par des séances de kinésithérapie afin de préparer l’épaule du patient à une prise en charge favorable.

Dans le cas des ruptures d’origine traumatique aiguë du patient jeune, le traitement médical permet de patienter en attendant la prise en charge chirurgicale.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical peut être indiqué en cas d’échappement au traitement médical pour cette pathologie dégénérative ou si l’on souhaite éviter une évolution vers une excentration définitive de la tête de l’humérus qui conduirait à la mise en place d’une prothèse inversée d’épaule.

Il est également indiqué dans la plupart des cas de rupture traumatique aiguë du jeune patient. 

Désormais, la chirurgie arthroscopique est le gold standard.

Elle permet la prise en charge de l’intégralité des lésions de la coiffe des rotateurs.

Le but du traitement est de réséquer les zones malades sur les berges du tendon rompu, d’aviver les zones d’insertion osseuse, d’implanter les systèmes d’ancrage dans l’os qui permet de réamarrer solidement le tendon contre celui-ci afin de permettre la consolidation de la jonction entre le tendon et l’os.

Bien entendu, ce traitement sera couplé si nécessaire au traitement d’un conflit sous-acromial par une acromioplastie, et/ou d’une tendinite du long biceps, et/ou d’une arthrose acromio claviculaire si elle est symptomatique.

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