Polyarthrite rhumatoïde

En association avec un Collège multidisciplinaire de praticiens, le chirurgien de la main permet au patient atteint de la polyarthrite rhumatoïde de limiter les séquelles, et de traiter la douleur lorsqu’il est résistant au traitement médical, même si l’émergence des biothérapies et des immunomodulateurs ont permis de diminuer drastiquement le nombre de patients opérés de leur polyarthrite rhumatoïde.

La stratégie chirurgicale doit être planifiée avec le patient et l’ensemble de ses thérapeutes : il s’agira de déterminer les priorités de prise en charge, la plupart du temps de proximal en distal.

Qu’est-ce que la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde ?

La chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde est principalement constituée de 3 phases, qu’elle concerne les articulations ou les tendons :

  1. Synovectomie
  2. Réaxation
  3. Stabilisation

Ces 3 piliers permettent de comprendre l’ensemble de la réflexion chirurgicale vis-à-vis d’une destruction articulaire et/ou une atteinte tendineuse.

Le chirurgien spécialiste de la main maîtrise les mécanismes de déformations articulaires et tendineuses.

Il s’agira donc de prendre en charge le patient avant l’apparition de séquelles pour retrouver une fonction via un traitement conservateur, ou prendre en charge le patient au stade de séquelles souvent par un traitement palliatif.

La planification doit être de proximal en distal. Il s’agit donc de réaliser un plan séquentiel sur mesure pour le patient.

Indications

Le choix des indications va être primordial pour apporter des bénéfices chirurgicaux au patient.

Il faut compartimenter la prise en charge chirurgicale.

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Tendons extenseurs

Au niveau du poignet, ils sont fréquemment concernés par une ténosynovite rhumatoïde.

Au stade débutant, la réalisation d’une ténosynovectomie est très utile pour diminuer les douleurs, et surtout éviter les ruptures de l’appareil extenseur.

En effet, l’activité enzymatique et inflammatoire peut provoquer des ruptures qui débutent le plus souvent par l’extenseur propre du 5e rayon (le patient ne peut plus étendre sélectivement le petit doigt sans tendre les autres doigts). La rupture de cet extenseur propre est souvent inaugurale d’une rupture en cascade de tous les autres extenseurs. Il s’agit donc d’une urgence différée dans la prise en charge des patients.

Du fait d’un trajet spécifique du long extenseur du pouce, le patient peut être victime d’un déficit de la rétropulsion par une rupture sous-cutanée au niveau du poignet. La prise en charge est identique à celle réalisée dans le cadre d’une rupture après une fracture par exemple. La spécificité est qu’il est possible de devoir proposer au patient la réalisation d’une greffe plutôt qu’un transfert de l’extenseur propre de l’index si celui-ci doit être utile à la réanimation d’autres tendons extenseurs.

En cas d’atteinte complémentaire de l’articulation radio ulnaire distale, provoquant également une partie de la physiopathologie de la rupture des tendons extenseurs, il ne faudra pas hésiter à la prendre en charge.

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Articulation radio ulnaire distale

En cas de menace d’une subluxation de la tête de l’ulna sur le versant dorsal, il existe un risque surajouté de léser les tendons extenseurs.

La luxation de la tête de l’ulna est liée à la synovite déstabilisant l’articulation et dégradant le cartilage, couplée à une détente ligamentaire et souvent à la luxation du tendon extenseur ulnaire du carpe largement concerné par une ténosynovite rhumatoïde.

L’ensemble de ces éléments peut conduire le chirurgien à proposer, en même temps qu’une réparation ou une reconstruction de l’appareil extenseur par exemple, la réalisation d’une prise en charge chirurgicale de l’articulation radio ulnaire distale en couplant les 3 piliers précédemment décrits : 

  • Synovectomie de l’articulation radio ulnaire distale et de l’extenseur ulnaire du carpe.
  • Réaxation de l’articulation radio ulnaire distale par réduction de sa subluxation et réaxation de l’extenseur ulnaire du carpe par cette dorsalisation.
  • Stabilisation de l’articulation radio ulnaire distale par un lambeau de rétinaculum de l’appareil extenseur en cas d’absence d’atteinte articulaire, ou par une intervention palliative de type Sauvé Kapandji, ou Darrach (en cas d’arthrodèse de poignet associée), couplée à une stabilisation de l’extenseur ulnaire du carpe de type Spinner Kaplan.
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Atteinte radiocarpienne

En cas d’absence de déstabilisation du poignet sous les 2 os de l’avant-bras, il n’y a pas d’indication à une chirurgie, mais il faudra privilégier les synoviorthèses ou les infiltrations en cas de douleur.

En cas de déstabilisation du poignet, le sens de l’inclinaison est souvent le même par un glissement des 3 premiers os de la première rangée vers le cubitus inclinant alors l’ensemble du poignet et les métacarpiens en coup de vent radial. Parfois, il existe une déstabilisation dans le plan sagittal (de profil) entraînant une subluxation du carpe vers l’avant.

Dans ce cas, en cas d’absence de destruction articulaire, il est possible d’envisager une synovectomie, une réaxation par retente ligamentaire et une stabilisation parfois par reconstruction des tendons extenseurs ou fléchisseurs de poignet lésé par la maladie.

En cas d’atteinte articulaire importante, la phase de stabilisation sera osseuse et articulaire par la réalisation de fusion des articulations touchées par la maladie. Les interventions principalement proposées dans le cadre d’arthrodèse de poignet sont : 

  • L’arthrodèse radio-lunaire dans le cas d’une atteinte radiocarpienne isolée, parfois couplée à une scaphoïdectomie
  • L’arthrodèse totale de poignet.

Évidemment, plus la prise en charge sera précoce, moins le nombre de fusion osseuse nécessaire à la stabilisation sera important.

​​L’implantation de prothèse partielle (RCPI par exemple) ou totale de poignet peut être discutée dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, dans des cas très précis.

Dans tous les cas, l’articulation radio ulnaire distale sera prise en charge ou non selon son atteinte, pour conserver la prono-supination, puisqu’il existe souvent une perte de mobilité en flexion extension liée à la chirurgie palliative radiocarpienne, pourtant obligatoire.

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Tendons fléchisseurs

La sensation d’un accrochage tendineux, d’un crissement de douleur à la palpation du poignet vers la paume de la main lors de la mobilisation des doigts, doit impérativement orienter le praticien vers une possibilité de lésion des tendons fléchisseurs.

Dans ce cadre, une prise en charge rapide doit être nécessaire pour limiter les risques de rupture. En cas de rupture, il faudra prendre en charge le patient par des greffes, des transferts tendineux ou des ténodèses selon le nombre et le type de tendons atteints.

L’atteinte des tendons fléchisseurs, associée ou non à des lésions articulaires des subluxations du poignet, peut également provoquer un syndrome du canal carpien qui sera libéré par une neurolyse à ciel ouvert lorsqu’une ténosynovectomie est nécessaire.

Dans le cas d’un syndrome du canal carpien survenant dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde bien équilibrée, un traitement endoscopique peut tout à fait être proposé.

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Atteinte des doigts longs

Métacarpophalangiennes rhumatoïdes

Lorsque les métacarpophalangiennes sont atteintes, et en cas de douleurs, on pratique toujours le principe de synovectomie/réaxation/stabilisation.

Sans douleur, les indications sont posées avec le patient et son entourage médical.

En cas d’absence de destruction articulaire, la chirurgie consiste à opérer toutes les articulations atteintes, sans laisser les articulations non opérées pour éviter que celle-ci pérennise et fasse récidiver les déformations des doigts adjacents.

Il s’agira de re sangler l’appareil extenseur sur le versant radial tout en libérant le versant ulnaire au dos de l’articulation métacarpophalangienne, de réaliser une synovectomie complète des articulations métacarpophalangiennes, et de stabiliser par des retente ligamentaire et des retente des bandelettes sagittales radiale.

Lorsque les articulations sont luxées par la destruction articulaire, il faudra procéder à leur réaxation et stabilisation par des prothèses métacarpophalangiennes en silicone de type Swanson selon la même méthode chirurgicale que celle utilisée pour l’arthrose des doigts.

Interphalangiennes rhumatoïdes

Les différentes atteintes plus distales des doigts peuvent être traitées :

  • Par une synovectomie articulaire.
  • Par une réaxation de l’articulation par des retentes ligamentaires.
  • Par une stabilisation des déformations correspondant à la lésion initiale :

     

    • Pour une déformation en boutonnière : par des retentes tendineuses de la bandelette médiane, souvent difficile à réaliser en pratique pour obtenir un résultat pérenne, il y aura dans tous les cas un resanglage dorsal des bandelettes latérales de l’appareil extenseur après libération des ligaments rétinaculaires transverses.
    • Pour une déformation en col de cygne : s’il existe une composante de doigt en maillet, il faudra le prendre en charge par une arthrodèse en cas de destruction articulaire ou par une technique de SORL correspondant à un transfert dynamique permettant le rééquilibrage par tension de la bandelette terminale de l’appareil extenseur et limitation de l’hyperextension interphalangienne proximale.

    S’il existe une simple distension de la plaque palmaire de l’interphalangienne proximale, une ténodèse du fléchisseur commun superficiel au col de la 1re phalange ou une plastie d’une hémi bandelette du fléchisseur superficiel sont très utiles et très simples à réaliser.

    Les résultats de ces chirurgies interphalangiennes sont plus aléatoires sur des articulations enraidies. L’objectif principal est de les éviter par les traitements préventifs rhumatologiques et médicaux.

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Atteinte du pouce

Pouce en Z ou en boutonnière

Il s’agira également de réaliser une synovectomie, une réaxation de la subluxation palmaire et une stabilisation par des transferts tendineux et des retentes dorsales de la métacarpophalangienne en cas d’absence de destruction articulaire, ou la réalisation d’une arthrodèse métacarpophalangienne comme décrit dans le chapitre sur l’arthrose.

Pouce adductus

L’atteinte principale concerne l’articulation trapézométacarpienne qui sera traitée par une trapézectomie et ligamentoplastie, comme décrit dans le chapitre sur la rhizarthrose. L’hyperextension métacarpophalangienne souvent associée dans la polyarthrite rhumatoïde pourra être stabilisée par des transferts tendineux en guise de plastie de la plaque palmaire, ou une arthrodèse métacarpophalangienne si une destruction articulaire de cette articulation est constatée.

Déroulement de la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde

La chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde se fait le plus souvent en ambulatoire. Lorsque plusieurs gestes complexes sont combinés, l’hospitalisation de courte durée peut être envisagée, notamment dans le cadre d’une surveillance du plan cutané ou d’un drainage.

La préparation préopératoire est primordiale pour limiter les risques d’infection.

Il sera en effet indispensable d’organiser l’arrêt temporaire d’une biothérapie et des immunomodulateurs avant une intervention chirurgicale, pour limiter au maximum l’immunosuppression qui pourrait provoquer un taux plus élevé d’infection chez des patients déjà fragiles.

L’intervention se fait la plupart du temps sous anesthésie locorégionale, sous garrot contrôlée par le chirurgien. Une antibiothérapie prophylactique est également envisagée pour tout geste articulaire.

Chacune des indications précédemment décrites sera prise en charge selon des incisions spécifiques, qui seront expliquées au patient avant l’intervention.

Le chirurgien pratiquera la fermeture par des points séparés favorisant la cicatrisation dans les meilleures conditions. Les pansements renforcés ou allégés seront appliqués sur les nécessités ou non d’une rééducation post-opératoire.

En général, en cas de nécessité d’orthèses post-opératoires, celles-ci auront été prévues pour être positionnées le jour de l’intervention. Dans le cas contraire, elles seront réalisées sur pansement dans les jours suivant l’intervention, une fois l’œdème initial résorbé.

Suites post-opératoires de la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde

Les chirurgies de la polyarthrite rhumatoïde sont systématiquement suivies d’un traitement antalgique. Les anti-inflammatoires sont peu fréquemment prescrits puisqu’ils rentrent souvent en interaction avec les médicaments déjà pris par le patient pour le traitement de fond de sa pathologie.

Des pansements sont à réaliser tous les 2 jours jusqu’à cicatrisation complète, en général au bout de 2 à 15 jours. Les fils sont alors retirés.

Un soin particulier doit être appliqué à cette cicatrice chez un patient potentiellement immunodéprimé par des traitements au long cours.

La surveillance par une infirmière au cours des pansements, et par le médecin en consultation précoce, est impérative afin de dépister tout risque d’infection potentielle.

Les protocoles de kinésithérapie, s’ils sont nécessaires, seront prescrits au patient pour favoriser la récupération. Dans les cas de gestes prothétiques, la kinésithérapie est précoce, dans les cas de gestes d’arthrodèse, la rééducation est différée.

Risques et complications de la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde

En dehors des risques habituels d’une chirurgie de la main et du poignet, les complications spécifiques à la prise en charge d’un patient porteur d’une polyarthrite rhumatoïde sont :

  • Un taux plus important d’infection post-opératoire lié à l’immunodépression inhérente à la pathologie et au traitement immunosuppresseur pris par le patient. Il est donc impératif de poser parfaitement les indications et que la chirurgie se déroule le plus rapidement possible par un chirurgien spécialiste de la main et du poignet entraîné et habitué à prendre en charge ce type de pathologie. Un protocole d’arrêt des immunosuppresseurs est également impératif pour limiter les risques d’infection. Le suivi doit être rapproché.
  • Des risques de récidive des déformations en cas d’absence de stabilisation par fusion osseuse ou par prothèse, puisqu’il existe toujours une possibilité de réactivation de la pathologie.
  • Absence de consolidation osseuse dans le cas d’une fusion articulaire.
  • Détente des resanglages tendineux ou ligamentaires.
  • Descellement de prothèse ou usure prothétique nécessitant une seconde chirurgie de remplacement prothétique.
  • Nécrose cutanée ou désunion cutanée, par fragilité cutanée liée à la prise de corticoïdes au long cours le plus souvent.

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