Chirurgie de la rhizarthrose

En cas de traitement médical inefficace de la rhizarthrose, la chirurgie peut être indiquée : elle consistera à supprimer l’articulation douloureuse et à choisir entre une interposition et une ligamentoplastie après avoir retiré le trapèze (trapézectomie et ligamentoplastie) et la mise en place d’une prothèse trapézométacarpienne

Comment le chirurgien spécialiste de la main peut-il vous aider à choisir le traitement le plus adapté à votre cas de rhizarthrose ?

Qu’est-ce que la chirurgie de la rhizarthrose ?

La chirurgie de la rhizarthrose consiste à supprimer les frottements anormaux entre le trapèze et le premier métacarpien.

En général, pour tout type d’arthrose, lorsque le traitement chirurgical est indiqué, trois options sont possibles :

  • L’arthrodèse : l’articulation est supprimée et fusionnée pour stabiliser les deux os et retirer les douleurs. L’intervention existe dans le cas de la rhizarthrose, mais est peu pratiquée car elle supprime la mobilité de la colonne du pouce en opposition et en rétropulsion.
  • La résection arthroplastique : l’intervention consiste à retirer le frottement entre deux os malades et à stabiliser la nouvelle articulation ainsi créée, éventuellement en interposant une surface de glissement ou un tendon. Dans le cas de la rhizarthrose, il s’agit de la trapézectomie totale (retrait complet du trapèze) accompagnée d’une ligamentoplastie pour stabiliser le premier métacarpien et la colonne du pouce.
  • L’arthroplastie : l’intervention consiste à remplacer l’articulation trapézométacarpienne par une prothèse implantée dans le trapèze et dans le premier métacarpien, très semblable à une « prothèse de hanche » miniaturisée.

Selon les considérations anatomiques de chaque patient, ses activités, sa profession, son âge, la qualité osseuse et les déformations, mais ainsi les autres localisations d’arthrose dans la main, le chirurgien spécialiste de la main est le meilleur interlocuteur pour vous orienter sur les indications.

Indications : Choix entre Trapézectomie et Prothèse trapézo métacarpienne

Comment choisir entre une trapézectomie et une prothèse trapézométacarpienne ?

Considérations anatomiques rendant impossible la pose d’une prothèse :

  • La présence d’une arthrose scapho trapézo trapézoïdienne douloureuse
  • Un trapèze trop petit pour intégrer une prothèse (moins de 9 mm de hauteur)
  • Un antécédent de fracture, d’infection ou de dysplasie trapézométacarpienne
  • Une allergie connue aux métaux constituant la prothèse
  • Un pouce en Z non réductible

Considérations anatomiques excluant définitivement la possibilité d’une trapézectomie : AUCUNE, elle reste même toujours la solution de sauvetage de l’intervention réalisée précédemment en échec.

Après avoir pris en compte ces considérations anatomiques permettant d’orienter déjà un grand nombre de patients, il faudra prendre en compte :

  • L’activité manuelle du patient : une activité de manutention chez un patient jeune avec des travaux répétitifs et le port de charges lourdes orientera plutôt vers une solution de trapézectomie, puisqu’il existera un risque d’usure prématurée des implants.
  • La demande de retour à une activité manuelle rapide orientera plutôt vers la mise en place d’une prothèse trapézométacarpienne.
  • La demande d’une solution définitive en limitant les risques de reprise chirurgicale orientera plutôt vers la réalisation d’une trapézectomie.

Vous l’aurez compris, le choix sera grandement orienté d’abord en fonction de l’anatomie des patients et ensuite en fonction de la demande fonctionnelle. Le Dr Falcone maîtrise les deux techniques chirurgicales et en possède une grande expérience, ce qui permet un choix éclairé des possibilités chirurgicales.

Déroulement de la chirurgie de la Trapézectomie / Ligamentoplastie

L’intervention se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.

Le chirurgien pratique une incision d’environ 3 cm.

Le Dr Falcone utilise une technique décrite par l’équipe américaine de la Mayo Clinic à Rochester : il s’agit d’une trapézectomie totale par voie dorso radiale, et d’une ligamentoplastie permettant de suspendre la base du premier métacarpien par un hamac entre le long abducteur du pouce et le fléchisseur radial du carpe.

Ce hamac est réalisé au moyen d’une bandelette du long abducteur du pouce, laissée insérée sur sa base du premier métacarpien et passée à deux reprises au travers et autour de l’insertion du fléchisseur radial du carpe.

Il ne pratique pas de tunnel ni de résection osseuse complémentaire, et ne met aucun implant non résorbable, ce qui permet une technique totalement naturelle avec des résultats constants.

En fin d’intervention, on met en place un petit drain qui sera retiré à la sortie du service ambulatoire et la fermeture cutanée est réalisée par un surjet intradermique pour limiter au maximum la rançon cicatricielle.

Un pansement renforcé avec une ouverture commissurale par des compresses est réalisé.

Ce pansement renforcé sera relayé par la mise en place d’une orthèse réalisée sur mesure.

Cette orthèse sera portée pendant trois semaines, en parallèle de la réalisation de gestes d’autorééducation. Le port de l’orthèse sera allégé pendant les trois semaines suivantes, et des séances de kinésithérapie pourront également compléter l’auto rééducation à l’issue des six semaines.

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Déroulement de la chirurgie de Prothèse Trapézo-métacarpienne

L’intervention se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.

Le chirurgien pratique une incision de 3 cm environ à la jonction entre le trapèze et le premier métacarpien.

On réalise ensuite une ouverture de la capsule de l’articulation et un nettoyage complet articulaire.

On utilise un ancillaire de dernière génération pour la mise en place d’une prothèse à double mobilité Touch du laboratoire Keri Médical.

Cet ancillaire permet de guider la mise en place d’une prothèse sur mesure, totalement modulaire c’est-à-dire adaptable à tout type d’anatomie si les conditions locales le permettent (il est à noter, même si cela est totalement exceptionnel, qu’une trapézectomie peut être réalisée sans aucune difficulté, si les conditions locales ne se prêtent plus à l’implantation d’une prothèse).

On utilise des implants d’essai puis des implants définitifs qui sont impactés, donc sans aucune mise en place de ciment chirurgical dans la plus grande majorité des cas.

Un contrôle radiographique pendant l’intervention est réalisé à plusieurs étapes.

Une fois le lavage articulaire réalisé après la mise en place des implants définitifs, la capsule de l’articulation est reconstruite pour stabiliser un peu plus la prothèse.

La fermeture de la peau est assurée par un surjet intradermique pour limiter au maximum la rançon cicatricielle.

Un pansement renforcé est mis en place, il sera relayé par une orthèse à porter temporairement pendant les trois premières semaines puis celle-ci sera définitivement retirée en autorééducation. La kinésithérapie est rarement indiquée du fait de la mobilité rapide et complète de l’articulation après mise en place de l’implant (CF vidéo).

Suites post-opératoires de la chirurgie de la Rhizarthrose

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Consignes post-opératoires

Dans les deux cas, que ce soit pour une prothèse trapézométacarpienne ou une trapézectomie, des pansements sont à réaliser tous les 4 jours environ, pour faire les soins d’un surjet intradermique qui donnera une cicatrice filiforme et la moins visible possible.

Un traitement antalgique adapté à la chirurgie sera prescrit, éventuellement complété par un traitement anti-inflammatoire en l’absence de contre-indication. L’application d’une atmosphère froide par des poches de glaçons peut favoriser la diminution de l’œdème. Il est recommandé de ne pas mettre la main opérée en position déclive (vers le bas) pendant les trois premiers jours pour éviter l’augmentation de volume de la main et du pouce et ainsi limiter les douleurs.

Il est conseillé de faire bouger au maximum les doigts longs non opérés et les articulations non opérées du pouce pour permettre de limiter les douleurs.

Une infirmière réalisera ses pansements et vérifiera la bonne évolution du plan cutané.

Les orthèses sont à porter pour stabiliser l’articulation opérée. Le temps du port de l’orthèse variera en fonction du choix chirurgical (CF ci-dessus).

Dans le cas de la trapézectomie, il est fréquent d’observer entre 3 et 8 semaines une augmentation de volume de la face antérieure du poignet en rapport avec la cicatrisation du hamac entre le long abducteur du pouce et le fléchisseur radial du carpe. Cet effet attendu disparaît en général totalement au-delà de deux semaines ne laissant pas de douleur ou de séquelle particulière. Il est rarement nécessaire d’envisager une infiltration tardive à ce niveau.

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Rééducation post-opératoire

Dans les deux technique chirurgicales, l’autorééducation est proposée ai expliqué au patient par le Dr Falcone lors de la première consultation post-opératoire.

La trapézectomie – ligamentoplastie peut nécessiter des séances de kinésithérapie supplémentaires à partir du retrait définitif de l’orthèse, c’est-à-dire après six semaines post-opératoires, afin de permettre de récupérer la totalité des mobilités attendues après ce type de chirurgie.

La prothèse trapézométacarpienne nécessite beaucoup plus rarement cette rééducation puisque la mobilité est obtenue très rapidement.

Risques et complications de la chirurgie de la Rhizarthrose

La protection et l’écartement des branches sensitives du nerf radial à proximité de la cicatrice entraîne une diminution de la sensibilité du dos du pouce en aval de la cicatrice : la récupération est progressive et peut prendre de quelques jours à quelques semaines. La lésion définitive d’une de ses branches est exceptionnelle. Pour limiter ce risque, il faut que votre opérateur ait l’expérience de ce type de chirurgie.

L’évolution cicatricielle est identique à toute chirurgie de la main : cicatrisation en deux semaines, augmentation inflammatoire avec rougeur et adhérence modérée jusqu’à la 8e semaine puis diminution progressive de l’inflammation et affinement de la cicatrice entre 3 et 6 mois post-opératoires. Le tabagisme et certaines maladies métaboliques (diabète par exemple) sont des facteurs de risques d’augmentation du processus inflammatoire cicatriciel, ils doivent donc être soit éradiqués (tabac), soit totalement équilibrés (diabète).

La chirurgie de la rhizarthrose comporte les mêmes risques et complications que celles des chirurgies en général.

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TRAPÉZECTOMIE

Une des complications de la trapézectomie est la possibilité d’une rupture de ligamentoplastie, même si cela est totalement exceptionnel.  Cela nécessiterait potentiellement la reprise chirurgicale par la réalisation d’une nouvelle ligamentoplastie au moyen d’un autre tendon.

Des tendinites du fléchisseur radial du carpe sont également observées. Elles sont la plupart du temps temporaires et ne nécessitent pas de traitement particulier en dehors de l’immobilisation initiale post-opératoire. Si leur évolution naturelle n’est pas favorable, elles peuvent nécessiter la réalisation d’infiltrations. Dans de rares cas, le tendon fléchisseur radial du carpe (FCR) peut rompre en amont de la ligamentoplastie, n’engageant aucune réparation en cas de survenue, ni aucune reprise chirurgicale : une infiltration et de la kinésithérapie suffisent, le tendon du FCR est un tendon accessoire du poignet souvent prélevé en guise de tendon donneur, dont le poignet peut « se passer » sans retentissement fonctionnel notable.

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PROTHÈSE TRAPÉZO MÉTACARPIENNE

Les risques sont liés au matériel lui-même : 

  • Allergie aux métaux composants la prothèse
  • Instabilité de la prothèse avec luxation
  • Usure précoce de la prothèse
  • Fracture osseuse autour des implants, parfois fracture de fatigue
  • Descellement
  • Infection sur prothèse

L’ensemble de ces considérations conduirait le chirurgien à la réalisation d’une extraction du matériel (souvent en laissant en place la pièce métacarpienne intégrée dans l’os, lorsque cela n’empêche pas la guérison) et la réalisation d’une trapézectomie ligamentoplastie de stabilisation.

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