Chirurgie de l’arthrose des doigts (et pseudo kyste mucoïde)

En cas d’échec du traitement médical, une indication de chirurgie de l’arthrose des doigts peut être posée : Il s’agit de choisir le traitement le plus adapté à l’articulation concernée par l’arthrose afin d’obtenir une amélioration des symptômes, tout en conservant un aspect harmonieux et esthétique de la main.

Il faudra parfois choisir entre mobilité et force, cet article vous permettra de comprendre la réflexion du chirurgien spécialiste de la main pour vous proposer la meilleure option pour votre arthrose des doigts, ou lors l’apparition d’un pseudokyste mucoïde.

Qu’est-ce que la chirurgie de l’arthrose des doigts ?

Comme cela a été vu dans l’article décrivant l’ensemble des aspects diagnostiques de l’arthrose des doigts et du pseudokyste mucoïde, cette chirurgie obéit à des règles et les principes bien établis.

En cas de résistance au traitement médical, après tentative de traitement antalgique, une infiltration, du port d’orthèse…, les codes du traitement de l’arthrose doivent être appliqués.

Le premier objectif est une amélioration fonctionnelle du ou des rayons digitaux concernés par l’arthrose.

Il existe quatre possibilités chirurgicales du traitement de l’arthrose

  • L’émondage articulaire ou micro-lift, qui consiste à nettoyer l’articulation de l’ensemble de ses aspérités pour supprimer un conflit, retirer une masse, limiter la récidive d’un kyste mucoïde. Ce traitement ne supprime pas l’arthrose, mais plutôt des conséquences périphériques de celle-ci.
  • La résection arthroplastique : Il s’agit de supprimer l’articulation tout en stabilisant et en implantant un tissu biologique en interposition. Il s’agit d’indications exceptionnelles dans le cas d’une arthrose d’un doigt. Elle ne sera pas détaillée dans cet article.
  • L’arthroplastie : Il s’agit de mettre en place une prothèse avec des implants articulaires. L’objectif principal de cette chirurgie est de supprimer les douleurs tout en conservant de la mobilité. Elle traite l’arthrose dans tous ces aspects. Le principal inconvénient est l’usure des implants à long terme.
  • L’arthrodèse : Il s’agit de supprimer l’articulation et de la fixer définitivement. L’objectif principal de cette chirurgie est de supprimer les douleurs tout en conservant une force très importante dans les appuis. Son avantage principal est qu’il s’agit d’une chirurgie définitive. Son inconvénient principal est qu’elle supprime définitivement la mobilité articulaire.

Indications

Les indications chirurgicales correspondent aux possibilités thérapeutiques qui seront proposées par votre chirurgien spécialiste de la main.

Il faudra donc bien mesurer les implications futures que pourrait provoquer la réalisation d’une ou de l’autre chirurgie.

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Les principes généraux sont :

  • L’articulation concernée par l’arthrose possède une capacité de stabilité sur le long terme après chirurgie, les implants existent, résistent et donnent de bons résultats sur le long terme : On proposera une arthroplastie ou prothèse.
  • L’articulation concernée par l’arthrose sera probablement très instable après chirurgie, les implants n’existent pas ou ont une tendance à casser à court terme ou à moyen terme ou donnent des résultats non optimaux sur le long terme : On proposera une arthrodèse.
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Orientation thérapeutique chirurgicale en fonction du site

L’ensemble des considérations à prendre en compte est extrêmement important et complexe. Il s’agit donc de vous donner un aperçu global des possibilités chirurgicales en fonction de l’articulation atteinte.

  • Pour l’arthrose interphalangienne distale : On privilégiera les arthrodèses.

Pour proposer l’arthrodèse interphalangienne distale, l’arthrose de cette articulation est douloureuse, peu mobile, et/ou désaxée.

  • Pour l’arthrose interphalangienne proximale : Pour les rayons centraux (majeur et annulaire) on privilégiera les prothèses articulaires. Pour les rayons extrêmes (index et auriculaire), on proposera plutôt des arthrodèses même si les prothèses sont toujours possibles sous certaines conditions relevant de l’avis du spécialiste chirurgien de la main.

Il est important de noter que les objectifs d’une chirurgie de prothèse IPP (et notamment de type Swanson en silicone) sont la récupération de 70° ou plus d’arc de mobilité.

Pour proposer cette prothèse interphalangienne proximale, il faudra donc que la mobilité articulaire soit < 70° ou que le patient présente une douleur résistante au traitement médical ou une désaxation axiale ou rotatoire justifiant l’implantation de la prothèse.

 

  • Pour l’arthrose métacarpophalangienne du pouce : On privilégiera les arthrodèses.
  • Pour l’arthrose métacarpophalangienne des doigts longs : On privilégiera les arthroplasties
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Dans le cas particulier du pseudokyste mucoïde

Si la mobilité articulaire est encore satisfaisante, et l’articulation peu ou pas douloureuse, le traitement chirurgical consistera : 

  • À retirer le plan cutané pathologique distendu par le kyste,
  • À réaliser l’exérèse du kyste synovial et son collet articulaire,
  • À compléter ce geste par un émondage articulaire pour limiter les risques de récidive, et
  • À combler le plan cutané pathologique par la réalisation d’une couverture par lambeau local (beaucoup plus rarement par une greffe de peau) à visée esthétique et fonctionnelle.

Si la mobilité est très déficitaire, ou l’articulation très désaxée et inutilisable, le geste sera associé à une arthrose interphalangienne distale.

Déroulement de la chirurgie de l’arthrose des doigts (et pseudo kyste mucoïde)

L’ensemble de ces chirurgies se déroule en ambulatoire sur une demi-journée, sous anesthésie locorégionale, avec un garrot à la racine du membre pendant une courte période contrôlée par le chirurgien. L’antibiothérapie prophylactique (préventive) sera ou non mise en place par les anesthésistes avant, au cours ou après l’intervention selon leurs recommandations.

Des douches antiseptiques seront prises par le patient la veille et le jour même de l’intervention.

Le membre opéré sera badigeonné et un champ stérile sera installé pour toutes ces interventions.

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Pseudo kyste mucoïde

Le chirurgien spécialiste de la main pratique l’excision du plan cutané pathologique.

Cela permet d’accéder au kyste mucoïde.

Le retentissement sur la matrice de l’ongle est apprécié et on pratique une décompression de cette matrice en cas de besoin afin de permettre une repousse de l’ongle sans dystrophie (résultat complet obtenu au bout de six mois environ).

Afin d’anticiper la couverture de la perte de substance liée à l’excision du plan cutané pathologique en regard de l’articulation, le praticien procédera à la réalisation d’un lambeau cutané à visée esthétique et fonctionnelle. Le Dr Falcone a pour habitude de réaliser un lambeau de type Hueston, à charnière latérale et épousant les lignes articulaires pour limiter la rançon esthétique et obtenir une couverture sécurisée de l’articulation.

Le kyste mucoïde est excisé en même temps que le collet articulaire d’où provient ce kyste, en général à proximité de l’appareil extenseur.

On pratique ensuite un émondage articulaire et un micro-lift permettant de nettoyer les aspérités osseuses accessibles. En général les aspérités sous l’appareil extenseur du doigt ne sont pas retirées pour ne pas fragiliser les tendons.

Une fois le nettoyage complet et un lavage articulaire réalisé, on pratiquera la couverture de l’articulation par la rotation et le positionnement du lambeau préalablement levé.

Les points de suture sont appliqués, parfois une zone de cicatrisation dirigée correspondant à la zone donneuse du lambeau est laissée légèrement ouverte et cicatrise spontanément à l’aide de pansements spécifiques en un délai court, en laissant très peu de traces en général.

Parfois, une attelle est appliquée pour sécuriser l’articulation, en fonction de la qualité des tendons extenseurs.

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Arthrodèse interphalangienne distale

L’incision a très souvent une forme de H au dos de l’articulation interphalangienne distale, ou bien correspond à la forme du lambeau de Hueston précédemment décrit dans la prise en charge du pseudokyste mucoïde.

Le tendon extenseur est franchi puisqu’il ne sera plus utile dans le cadre d’une arthrodèse.

Un émondage articulaire est réalisé en périphérie de l’articulation et l’arthrose est retirée par des micro lames de scie en anticipant la position préalablement décidée entre le patient et le chirurgien pour obtenir un résultat esthétique et fonctionnelle idéal : il est impératif de prendre en compte l’ensemble des activités du patient en préopératoire pour fixer la position d’arthrodèse au plus proche de la fonction la plus utile du doigt concerné par la chirurgie, il doit s’agir d’un montage sur mesure.

Différents systèmes de fixation existent : agrafe interne, micro vis canulées en compression, micro vis – broches, micro-broches, cerclage, haubanage, combinaison des différentes techniques… Elles sont utilisées en fonction de la forme d’arthrose, et des habitudes du chirurgien spécialiste de la main.

Le plan cutané est alors fermé avec des fils. Selon la solidité du montage et de l’os sous-jacent, une attelle peut être positionnée ou non.

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Arthrodèse métacarpo phalangienne du pouce

L’incision est arciforme au dos de l’articulation pour qu’elle soit esthétique et le moins visible possible. Elle peut également suivre la jonction palmo digitale, ou reprendre une ancienne cicatrice en cas de séquelle post-traumatique.

La sangle de l’appareil tendineux extenseur est conservée, en dehors du court extenseur du pouce qui ne sera plus utile dans le cas d’une arthrodèse métacarpophalangienne du pouce.

Un émondage articulaire est réalisé en périphérie de l’articulation et l’arthrose est retirée par des micro lames de scie en anticipant la position préalablement décidée entre le patient et le chirurgien pour obtenir un résultat esthétique et fonctionnel idéal : il est impératif de prendre en compte l’ensemble des activités du patient en préopératoire pour fixer la position d’arthrodèse au plus proche de la fonction la plus utile du doigt concerné par la chirurgie, il doit s’agir d’un montage sur mesure.

Le montage se fait le plus souvent par un vissage en croix ou centromédullaire, parfois combiné à la mise en place de broches. Des plaques vissées peuvent également être utilisées. Ce montage est décidé en fonction de la forme de l’arthrose, des axes à récupérer, et des habitudes du chirurgien spécialiste de la main.

Le plan cutané est alors fermé avec des fils. Selon la solidité du montage et de l’os sous-jacent, une attelle peut être positionnée ou non.

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Arthroplastie interphalangienne proximale : prothèse IPP de Swanson

Pour le Dr Falcone, l’aspect esthétique et la nécessité d’une rééducation précoce sont impératifs dans le cadre de la mise en place d’une prothèse interphalangienne proximale.

De multiples voies d’abord sont possibles (palmaires, latérales, dorsales, ou reprenant d’anciennes cicatrices) et seront le choix du spécialiste, qui s’adapte à la situation du patient.

Autant que possible, la voie d’abord palmaire, beaucoup moins visible et ne franchissant aucun appareil tendineux, sera largement privilégiée.

Il s’agit de la voie « Shotgun », qui est extrêmement technique et doit être réalisée par un chirurgien spécialiste de la main entraîné.

La voie d’abord est en forme de V dans la paume du doigt (voie de Bruner).

Le premier temps consiste à repérer les pédicules neurovasculaires, parfaitement identifiables et protégés pendant toute intervention.

La gaine des tendons fléchisseurs est ouverte en regard de la poulie A3, qui est accessoire. Les poulies A2 et A4 indispensables sont parfaitement préservées durant toute l’intervention.

Les tendons fléchisseurs sont écartés et l’articulation est ouverte en réséquant partiellement les plans ligamentaires pathologiques et qui seront devenus inutiles une fois la prothèse mise en place.

L’articulation est alors luxée vers l’arrière comme un canon de fusil à pompe, d’où le nom de la voie d’abord « Shotgun ».

Un émondage articulaire périphérique est réalisé et des coupes osseuses permettront de préparer l’accès au fût de la première et de la 2e phalange qui seront préparés au moyen d’un ancillaire spécifique (un ancillaire est l’ensemble de l’instrumentation spécifique à l’implantation d’une prothèse).

Il sera privilégié l’implantation d’une prothèse en silicone de type Swanson, à charnière, dont les résultats sont éprouvés depuis des décennies.

Plusieurs tailles existent, adaptées à la morphologie de chacun des doigts et de chacun des patients. La chirurgie doit être proposée sur mesure.

Les prothèses d’essai sont mises en place afin de tester l’articulation cliniquement et sous contrôle radiographique.

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L’implant définitif est alors mis en place. Selon les nécessités, les plans ligamentaires peuvent être reconstruits ou retendus selon le doigt concerné.

La fermeture cutanée est réalisée.

En général, un pansement léger est mis en place en syndactylie avec un doigt adjacent pour permettre de mobiliser le doigt immédiatement, avec l’aide d’un kinésithérapeute secondairement.

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Arthroplastie métacarpo phalangienne : prothèse MP de Swanson

L’implantation articulaire de la prothèse métacarpophalangienne se fait par voie dorsale.

Lorsqu’une seule articulation est concernée par la mise en place d’une prothèse métacarpophalangienne, la voie d’abord est arciforme du côté le plus accessoire de la sangle de l’appareil extenseur (en général sur le bord ulnaire) qui sera réparée en fin d’intervention, mais ne limitera pas la kinésithérapie post-opératoire.

Lorsque plusieurs articulations sont concernées, on privilégiera les voies intermétacarpiennes, permettant d’accéder à deux articulations adjacentes, ou transverse une permettant d’accéder à trois voire quatre articulations adjacentes.

Il faut savoir que la rançon esthétique est très minime au dos des articulations métacarpophalangiennes, avec un plan cutané qui laisse souvent la place à une cicatrice extrêmement fine.

L’aspect technique est identique à la prothèse interphalangienne proximale, avec une instrumentation spécifique et des tailles adaptées d’implants à charnières en silicone.

La fermeture est réalisée en fin d’intervention.

On privilégiera les pansements de petite taille dans les suites post-opératoires afin de permettre une kinésithérapie immédiate pour recouvrer un maximum de mobilité. Dans le cas des articulations métacarpophalangiennes, les objectifs d’enroulement sont de 70 à 90°.

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Suites post-opératoires de la chirurgie de l’arthrose des doigts

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Consignes post-opératoires

Les soins de pansements sont réalisés tous les 2 jours par une infirmière jusqu’à cicatrisation complète (en générale au moins 12 à 15 jours). En cas de cicatrisation dirigée, dans le cadre de la réalisation d’un lambeau par exemple, les soins peuvent être poursuivis jusqu’à trois semaines, mais rarement au-delà.

Évidemment, si une attelle a été mise en place, elle sera repositionnée à l’identique pendant un délai recommandé par le chirurgien.

Les antalgiques seront prescrits systématiquement afin de permettre une sédation maximale des douleurs et de réaliser la kinésithérapie dans les meilleures conditions si elle a été prescrite.

L’arrêt de travail, si nécessaire, sera bien entendu prescrit en post-opératoire pendant la durée de cicatrisation ou de consolidation ou de récupération des mobilités selon l’intervention qui a été réalisée.

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Rééducation post-opératoire

Elle sera nécessaire principalement pour les arthroplasties interphalangiennes proximales. Dans ce cas, elle est recommandée dans les jours suivant l’intervention, sans attendre la cicatrisation cutanée. Il faudra donc anticiper la mise en place d’un pansement léger avant le début de la rééducation pour permettre la récupération des mobilités.

L’objectif de récupération de l’articulation interphalangienne proximale avec prothèse Swanson est une mobilité globale de 70° environ. Bien entendu des résultats supérieurs sont possibles selon la qualité osseuse, l’ancienneté de la lésion, et la tolérance à la prothèse.

Risques et complications de la chirurgie de l’arthrose des doigts longs

En dehors des risques généraux liés à toute chirurgie, les risques spécifiques aux chirurgies précédemment décrites sont :

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Émondage articulaire ou micro-lift

L’articulation n’étant pas réellement traitée pour la cause principale, c’est-à-dire l’arthrose, il existe des risques de récidive des pseudokystes ou des douleurs. L’articulation peut également perdre de la mobilité. Il ne s’agit pas de complication mais de l’évolution naturelle de l’arthrose. Celle-ci pourra être prise en charge par infiltration ou arthrodèse si besoin.

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Arthrodèses interphalangiennes ou métacarpophalangiennes

Il peut exister une non-consolidation osseuse avec ou sans infection. Cette non-consolidation n’est pas toujours symptomatique. Elle peut être parfaitement tolérée sans aucun signe clinique, avec de la force conservée et sans aucune douleur. La consolidation osseuse doit donc être appréciée en consultation post-opératoire, elle est généralement obtenue entre 6 et 12 semaines, parfois plus tardivement. Elle doit justifier une reprise chirurgicale en cas d’infection avérée ou de symptomatologie douloureuse équivalente à l’arthrose.

Le matériel peut également être gênant une fois la consolidation osseuse acquise, il ne s’agit pas d’une réelle complication mais d’une nécessité d’une seconde intervention chirurgicale pour l’extraction du matériel.

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Prothèse interphalangienne proximale ou métacarpophalangienne

Il peut exister une usure de la prothèse pouvant conduire à la rupture de la charnière en silicone. Il faut comprendre que ces prothèses ne sont pas scellées, il n’y a donc pas de descellement possible. En revanche, la rupture de la charnière naturelle peut entraîner une désaxation et des douleurs. Le frottement du silicone dans l’articulation peut également être responsable d’une réaction inflammatoire appelée siliconite, qui devra conduire à une reprise chirurgicale pour extraction de l’implant et de la réaction liée au silicone, et un changement de l’implant ou la réalisation d’une arthrodèse selon les nécessités.

Contrairement aux prothèses d’augmentation mammaire, aucun cas de tumeur induite n’a été décrite sur ces prothèses en silicone.

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Pseudo Kyste mucoïde

Des infections post-opératoires sont exceptionnelles mais toujours possibles. Des récidives de kyste mucoïde sont également possibles puisque l’arthrose n’a pas été supprimée dans le cadre d’un émondage ou d’un micro-lift. Ces récidives sont néanmoins exceptionnelles.

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