Le syndrome du canal carpien

Le syndrome canal carpien est une pathologie extrêmement fréquente, provoquant des douleurs et fourmillements dans les doigts, associés à des pertes de force et une impotence fonctionnelle.

Opérant chaque année plus de 300 syndromes du canal carpien, le Dr Falcone explique au travers de cet article les origines, les symptômes et le traitement de cette pathologie.

Définition du syndrome du canal carpien

Le canal carpien est un tunnel situé en avant du poignet, côté paume de la main. Il est composé en profondeur de plusieurs structures. Les parois du canal carpien comportent une arche osseuse composée des différents os du carpe (scaphoïde, trapèze et trapézoïde, semi-lunaire et grand os capitatum, hamatum et triquetrum, pisiforme), d’où le nom de syndrome du canal carpien. Le plafond, dernière paroi du canal carpien, située sous une couche épaisse de peau, de graisse et l’aponévrose superficielle, ferme cette arche, et correspond au ligament rétinaculaire antérieur du carpe.

Dans ce tunnel, différentes structures anatomiques sont de passage et notamment les tendons fléchisseurs des doigts (neuf tendons) avec une partie de leur corps musculaire, et le nerf médian qui est directement impliqué dans le syndrome du canal carpien.

Pour diverses raisons, que nous allons détailler par la suite, le nerf médian se retrouve écrasé par une sur-pression progressive ou brutale, ce qui provoque la maladie.

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Causes et symptômes du syndrome du canal carpien

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Causes

Le syndrome du canal carpien est causé par une sur-pression sur le nerf médian au niveau de son passage dans le canal.

Il existe :

  • Des causes chroniques, les plus fréquentes, d’installation lente et progressive, pas toujours d’indication chirurgicale d’emblée ;
  • Des causes aiguës beaucoup plus rares, d’installation brutale et d’indication chirurgicale urgente.

 

Les causes chroniques du syndrome du canal carpien 

Il s’agit de toutes les causes entraînant une augmentation progressive de pression sur le nerf médian. Le canal carpien n’est pas réellement  » bouché » : le tunnel applique, soit par son contenu soit par son contenant, une diminution de la liberté du nerf médian, ce qui provoque principalement une diminution de la microvascularisation du nerf et une diminution ainsi de ses capacités de régénérescence.

La principale cause est dite idiopathique, aucune raison n’est clairement identifiée mais plutôt une fréquence de survenue en combinant plusieurs situations d’évolution naturelle. Ainsi, les consultations pour un syndrome du canal carpien sont fréquentes chez les femmes entre 45 et 60 ans, autour de la période périménopausique.

Bien entendu, les gestes répétitifs de la vie courante mais également dans certaines professions (coiffeur, fleuriste, manutentionnaire…), parfois parfaitement identifiées dans le tableau des maladies professionnelles directement lié à un syndrome du canal carpien, sont des facteurs de risque important. Ces gestes de force répétitifs ont tendance à augmenter le volume des gaines tendineuses et parfois des tendons fléchisseurs eux-mêmes, de passage dans le canal carpien et augmentant le contenu de celui-ci, provoquant une compression sur le nerf.

Le syndrome du canal carpien peut donc être parfaitement reconnu comme une maladie professionnelle : le patient peut faire la demande auprès de caisse d’accident de travail de maladie professionnelle de la sécurité sociale afin de faire reconnaître sa pathologie. Cela peut avoir un avantage conséquent sur la prise en charge socioprofessionnelle puisque l’arrêt de travail provoqué par la chirurgie de décompression du nerf médian sera alors couvert par la caisse sans décote de salaire et sans carence.

D’autres causes fréquentes ont été identifiées comme étant responsables d’une augmentation du volume des tendons fléchisseurs et ainsi d’une cause de compression sur le long terme du nerf médian dans le canal carpien : diabète, trouble de la fonction de la thyroïde, rhumatisme (polyarthrite rhumatoïde…), variations hormonales liées à la grossesse et à l’accouchement (syndrome du canal carpien du post-partum) …

Bien entendu, il existe d’autres étiologies provoquant le syndrome du canal carpien de manière chronique. Le chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien sera à même de les dépister lors de la consultation préopératoire, pour guider la prise en charge associée de ces pathologies.

 

Les causes aiguës de syndrome du canal carpien

La prise en charge se fera en même temps que la cause, la plupart du temps en urgence ou en urgence différée.

Il s’agit de conditions anatomiques provoquant :

  • Une surpression aiguë sur le nerf médian : hémorragie ou hématome dans le canal carpien, infection, phlegmon de la gaine des fléchisseurs dans le canal carpien, fracture d’un os du carpe, luxation d’un os du carpe dans le canal carpien, synovite inflammatoire aiguë…
  • Une modification brutale du trajet du nerf médian provoquant son étirement : fracture de poignet à grand déplacement, luxation trans scapho rétro lunaire et luxation rétrolunaire du carpe, …
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Symptômes et motifs de consultation

Le nerf médian est un gros nerf comportant plusieurs fibres : à chaque atteinte de chacune des fibres, le patient ressentira des symptômes systématisés. Il faut comprendre que la spécificité et la précision d’innervation d’un nerf à la main permettra au chirurgien spécialiste de la main de reconnaître facilement la pathologie.

Détaillons ces fibres et retrouvons les symptômes correspondants :

Syndrome COMPRESSIF Douloureux

Il correspond aux fibres nerveuses thermoalgiques faisant ressentir la douleur et les variations de température.

L’écrasement de ces fibres nerveuses sensitives provoque des troubles de sensibilité dans le territoire correspondant à l’innervation du nerf médian, c’est-à-dire particulièrement les extrémités correspondant au pouce, à l’index, au majeur et une partie de l’annulaire.

Les premiers symptômes du syndrome du canal carpien correspondent en général à des fourmillements et des douleurs nocturnes localisées dans les doigts décrits ci-dessus. Souvent, les patients peuvent rencontrer des difficultés à délimiter les doigts atteints. En prenant attention, ils s’aperçoivent fréquemment que l’auriculaire n’est pas atteint par des fourmillements.

Ces fourmillements s’appellent, dans le jargon médical, des paresthésies.

Les douleurs correspondent en général à des sensations de brûlures. Ce sont ces symptômes (fourmillements et douleurs) qui conduisent des patients à secouer la main en l’air, à tenter de la mettre vers le bas, ou même à mettre la main sous l’eau courante très chaude ou très froide.

Enfin, des sensations de décharges électriques, irradiant dans les 3 premiers doigts, peuvent être ressenties lors d’activités manuelles plus ou moins intenses. Ces décharges, signes d’un syndrome irritatif, peuvent être reproduites à la percussion du trajet du nerf médian au poignet : il s’agit du signe de « pseudo » Tinel.

Pourquoi les premiers symptômes du canal carpien surviennent souvent la nuit ?

Durant la nuit, lorsque nous dormons, il existe des conditions physiologiques favorables à l’émergence d’une augmentation des symptômes du syndrome du canal carpien :

  • D’abord, nous arrivons en fin de « stock » des anti-inflammatoires naturels (corticoïdes sécrétés par nos surrénales) qui sont sécrétés une seule fois dans la journée, environ 1 heure après le réveil. Ces anti-inflammatoires n’étant plus en dose suffisante pour juguler la compression neurologique inflammatoire autour du nerf médian (les gaines des tendons grossissent), les symptômes sont beaucoup plus présents tout simplement car le nerf est beaucoup plus sous pression.
  • Ensuite, la position couchée modifie considérablement les conditions du retour veineux du canal carpien vers le coeur, qui semble avoir un impact sur la compression du nerf médian au canal carpien.

 

Syndrome DÉFICITAIRE SENSITIF

Les fibres nerveuses sensitives épicritiques donnent la sensibilité fine d’une grande partie de la paume de la main, du pouce, de l’index, du majeur, et d’une partie de l’annulaire.

Une atteinte plus profonde du nerf médian touchera les fibres donnant la sensibilité : en général, le réveil matinal est caractérisé par une perte de sensibilité dans le territoire spécifique du nerf médian. Cela provoque parfois des difficultés à la préhension: il est fréquent que la tasse de café glisse des doigts devenus complètement insensibles le matin ! Quelques minutes après, un dérouillage se produit et la sensibilité revient progressivement au cours de la journée.

L’analyse minutieuse de la sensibilité en stimulant ou chatouillant les pulpes permet de dépister une différence de sensibilité.

En phase de début, il s’agit souvent d’hypersensibilité, ou hyperesthésie des trois premiers doigts de la main.

Ensuite, la sensibilité diminue correspondant à ce que les médecins appellent une hypoesthésie. Lorsque celle-ci est très prononcée, constante dans la journée, allant parfois jusqu’à l’anesthésie, il s’agit fréquemment d’un signe de gravité indiquant une consultation rapide auprès d’un chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien.

Syndrome DÉFICITAIRE MOTEUR

Les fibres nerveuses motrices donnent principalement la motricité des muscles situés dans la partie charnue à la base du pouce appelée loge thénar.

Le nerf médian se charge d’innerver dans loge thénarienne : muscles court abducteur du pouce, opposant du pouce, le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce. Par ailleurs, il innerve des muscles lombricaux de l’index et du majeur, souvent très utile dans les professions demandant une motricité fine comme les musiciens (piano, clavier, instruments à vent…).

L’atteinte motrice du syndrome du canal carpien va affaiblir dans un premier temps les muscles que nous avons cités précédemment. Il est possible de dépister une perte de force notamment au niveau de la colonne du pouce.

Il n’est pas rare d’observer également des phénomènes de compensation par le long fléchisseur du pouce qui peut provoquer, à la longue, un pouce à ressaut. La déstabilisation de l’articulation trapézométacarpienne par la perte de force liée à une hypotrophie ou une amyotrophie des muscles thénariens peut également décompenser une rhizarthrose sous-jacente.

Le chirurgien spécialiste de la main sera attaché à dépister des pathologies intercurrentes est fréquemment associée au syndrome du canal carpien.

La fonte musculaire du corps charnu musculaire de la base du pouce, l’amyotrophie des muscles thénariens externes, est également un signe de gravité devant donner le signale une consultation rapide auprès d’un chirurgien de la main spécialiste.

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Diagnostic et examens complémentaires du syndrome du canal carpien

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Examens complémentaires pour un syndrome du canal carpien aigu

Concernant le syndrome du canal carpien aigu, il s’agit de circonstances spécifiques, la plupart du temps traumatiques, hémorragiques ou infectieuses, n’indiquant pas d’autres examens que cela est nécessaire à la prise en charge de la cause primitive : radiographie ou scanner pour des fractures, bilan d’hémostase pour des hémorragies et prise en charge d’une éventuelle plaie artérielle ou infectée.

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Examens complémentaires pour un syndrome du canal carpien chronique

Pour le syndrome du canal carpien chronique, ce qui est le cas le plus fréquent de très loin, un examen neurologique complémentaire est nécessaire pour confirmer d’une part le syndrome du canal carpien et évaluer d’autre part l’atteinte bénigne ou sévère du nerf médian, et de la grader si possible : il s’agit de l’électromyogramme, ou EMG. 

En effet, avec un peu de vulgarisation, chaque nerf est composé :

  • D’une structure superficielle dont la régénérescence peut être possible sans chirurgie, appelée la myéline ;
  • D’une structure axiale profonde dont la régénérescence est quasiment impossible sans décompression chirurgicale, appelée l’axone.

L’électromyogramme ou EMG, pratiqué par un neurologue spécialisé, est capable de déterminer une atteinte myélinique isolée ou une atteinte axonale plus sévère, en donnant le stade de la lésion, permettant de guider le chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien vers la thérapeutique la plus adaptée pour sa patiente ou son patient. Une atteinte axonale est donc chirurgicale la plupart du temps.

Un EMG de moins de 12 mois pré opératoires (et 6 mois dans certains cas) est obligatoire pour une chirurgie du canal carpien, selon les recommandations des sociétés savantes.

En complément, selon l’âge du patient, ses antécédents ou ses comorbidités, d’autres examens peuvent être demandés mais ne sont pas systématiques : échographie du canal carpien, radiographies du défilé canalaire, bilan sanguin…

Une imagerie cervicale pourra également être nécessaire, même si elle n’est pas systématique, à la recherche de compression neurologique proximale si le diagnostic de syndrome du canal carpien n’est pas évident dans la symptomatologie du patient.

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Syndrome du canal carpien : traitement

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Traitement médical

Le chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien peut proposer plusieurs traitements selon la gravité de l’atteinte, les comorbidités du patient, son âge…

Le traitement médical permet de faire face aux atteintes bénignes, correspondant en général à une atteinte myélinique isolée : anti-inflammatoire naturel, anti-inflammatoires médicaux par voie orale, attelle de poignet à porter la nuit et le jour selon les symptômes, auto rééducation pour favoriser le glissement du nerf médian dans le canal carpien, favoriser le rééquilibrage de pathologie pouvant influer sur la compression du nerf (équilibrer un diabète, vérifier la fonction thyroïdienne, dépister une maladie inflammatoire) : le concours d’autres spécialités comme les endocrinologues, les rhumatologues, et les médecins traitants est alors indissociable du bon traitement du patient.

Le chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien peut proposer des traitements sans chirurgie si l’atteinte du nerf médian est précoce et bénigne dans le cadre du syndrome du canal carpien.

Ce sont principalement les résultats de l’électromyogramme qui vont guider la conduite à tenir médicale. En cas d’atteinte débutante, sans perte axonale, avec une atteinte myélinique modérée, les solutions sans chirurgie seront préférées.

Il s’agit dans un premier temps de calmer la douleur du nerf médian au canal carpien.

Pour cela, la mise au repos et les changements d’activités de manutention ou de travaux répétitifs doivent être envisagés. Il faudra impérativement éviter de positionner ses poignets en grande flexion ou en extension pendant de longues périodes et mobiliser le poignet régulièrement et parfois faire des exercices de glissement du nerf médian qui peuvent aider le nerf à se déplacer plus librement dans le canal carpien.

Parfois, des adaptations du poste de travail sont nécessaires et doivent être discutées avec le médecin du travail et l’employeur. 

En parallèle, le médecin spécialiste de la main pourra prescrire des attelles à porter la nuit qui permettront de mettre au repos le nerf et d’éviter les malpositions du poignet qui pourrait favoriser la symptomatologie douloureuse.

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Les traitements médicaux peuvent être prescrits : ils comportent principalement la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ceux-ci peuvent aider à soulager la douleur et l’inflammation. Il existe de nombreuses interactions médicamenteuses avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et tous les patients ne sont pas tolérants à ce type de prise par voie orale, notamment en rapport avec les brûlures gastriques et les crampes d’estomac que cela peut engendrer.

On préférera alors la réalisation d’une infiltration du canal carpien par un corticoïde injectable. Cette infiltration est idéalement réalisée en même temps qu’une échographie, par un radiologue, ce qui permettra de documenter l’absence de cause de compression du nerf médian d’origine intracanalaire en même temps que la réalisation de l’introduction du médicament à l’intérieur même du canal carpien.

Il faut noter que les infiltrations de corticoïdes (Diprostène, Altim, Hydrocortancyl, bétaméthasone…) ne sont pas douloureuses et très bien tolérées. Elle ne nécessite pas d’arrêt de travail après leur réalisation. Il n’existe pas de retentissement général à cette prise de corticoïdes, néanmoins une attention particulière doit être portée chez les patients porteurs d’un diabète, qui peut constituer une contre-indication relative à cette infiltration.

Votre médecin spécialiste de la main sera à même de vous conseiller quant à la nécessité ou non de ce geste.

Quel risque si on ne soigne pas le canal carpien ?

Les pommades, le laser, les ondes de choc, les onguents, l’acupuncture, l’ostéopathie, etc n’ont absolument pas apporté la preuve de leur efficacité dans la prise en charge médicale du syndrome du canal carpien.

Même s’ils n’ont pas vocation à aggraver la symptomatologie du patient, le retard de prise en charge médicale selon les règles approuvées de la Haute autorité de santé et des sociétés savantes de chirurgie de la main, peut entraîner un risque de dégradation nerveuse et des séquelles irréversibles.

En effet, il est nécessaire de documenter l’atteinte neurologique par un électromyogramme et ne pas attendre l’aggravation vers la perte axonale sévère pour envisager le traitement chirurgical.

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Traitement chirurgical

La chirurgie du canal carpien consiste en une libération du nerf médian : la méthode est toujours la même dans le cas d’un syndrome du canal carpien chronique classique, il s’agit d’ouvrir le canal carpien pour décomprimer le nerf en augmentant la circonférence du tunnel par l’ouverture du ligament rétinaculaire antérieur du carpe.

Retrouvez l’article écrit par le Dr Falcone dans les Encyclopédies Médico Chirurgicales au sujet du syndrome du canal carpien pour les professions médicales.

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