Chirurgie de la Maladie de Kienbock
Après un échec de traitement médical, une chirurgie d’arthrose poignet peut être indiquée. Compte tenu de l’importante diversité des stades d’arthrose et d’articulations atteintes dans un poignet, ainsi que de l’aspect très technique de ces chirurgies, il faudra que le chirurgien spécialiste de la main prenne en compte, au cas par cas, les demandes de chaque patient pour proposer une solution maîtrisée sur mesure.
Qu’est-ce que la chirurgie d’accourcissement radial pour la maladie de Kienbock ?
Comme cela été détaillé dans l’article sur la pathologie de la maladie de Kienbock, il existe de très nombreuses techniques chirurgicales permettant de prendre en charge l’ostéonécrose aseptique du lunatum, à des stades très variés.
Nous allons détailler ici une technique chirurgicale fréquemment employée : l’ostéotomie d’accourcissement du radius.
Il est évident que les indications sont une affaire de spécialiste et que cette technique ne peut pas être appliquée systématiquement à tous les stades ni à tous les patients porteurs d’une maladie de Kienbock.
L’intérêt de cette chirurgie est de réduire la pression axiale sur le lunatum, et sa vascularisation.
Très souvent, on observe un aspect de radius long, trop pentu au-dessus du semi-lunaire. Différentes hypothèses ont été envisagées pour comprendre l’efficacité de cette ostéotomie.
Il arrive de réaliser également cette ostéotomie, sans aucun accourcissement lorsqu’il n’y a pas de réduction, ou d’évider l’os du radius, et d’observer une amélioration sur les douleurs et sur les radiographies des patients.
Il est fort possible qu’il y ait un effet de dénervation liée à la chirurgie, mais également une augmentation du retour veineux du semi-lunaire vers le radius, car les veines de drainage du semi-lunaire passent au travers des ligaments palmaires se jetant dans le radius. On aurait ainsi une diminution de la post charge vasculaire veineuse du lunatum qui permettrait sa revascularisation. Encore une fois, il ne s’agit que d’une hypothèse.
Indications
Les indications de la chirurgie de la maladie de Kienbock dépendent directement du stade de la pathologie.
En dehors de très rares cas de découverte fortuite de la pathologie un stade non radiographique, les traitements orthopédiques sont extrêmement rares.
Lorsqu’ils sont tentés, ils ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale en cas d’évolution défavorable.
Il existe de nombreuses méthodes chirurgicales qui ont été décrites.
Les techniques les plus couramment utilisée sont :
- Ostéotomie d’accourcissement ou d’évidement du radius, au stade de conservation du lunatum,
- Dénervation,
- Résection de première rangée avec ou sans mise en place de prothèse de tête de grand os, au stade d’arthrose et de non-conservation du lunatum.
Nous détaillerons ici le déroulement d’une ostéotomie d’accourcissement ou d’évidement.
Déroulement de la chirurgie d’ostéotomie du radius
La chirurgie se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.
Une incision antérieure mini invasive est réalisée devant le tendon fléchisseur radial du carpe, selon une voie de Henry.
Le chirurgien aborde le radius sous le carré pronateur et pratique une ostéotomie qui a été planifiée sur les radiographies et un scanner préopératoire. Cette ostéotomie peut être un trait de scie simple, ou une ostéotomie d’accourcissement et/ou de réorientation afin de diminuer la pression intra radiale et sur le semi-lunaire.
Afin de stabiliser le radius, une plaque vissée antérieure est positionnée afin de permettre une auto-rééducation rapide et immédiate en post-opératoire.
Le Dr Falcone utilise classiquement les plaques mini invasives dont il est le concepteur : Xpert 2.4 XS de Newclip Technics. Elle permet une chirurgie mini invasive avec une cicatrice ne dépassant pas les 35 mm en moyenne.
Des contrôles radiographiques permettent de contrôler cette chirurgie.
La fermeture est réalisée au moyen d’un surjet intradermique, éventuellement sur un drainage, pour minimiser la rançon esthétique.
Une attelle à scratch de repos est positionnée en post-opératoire et sera retirée rapidement, après autorisation du chirurgien.
Suites post-opératoires de la chirurgie
Consignes post-opératoires
À la sortie d’hospitalisation ambulatoire, le patient obtient les ordonnances post-opératoire :
- Un traitement antalgique et anti-inflammatoire en l’absence de contre-indication.
- Un arrêt de travail si nécessaire.
- Des soins avec une infirmière à réaliser jusqu’à cicatrisation complète, obtenue en général aux deux semaines.
- Un rendez-vous de consultation post-opératoire avec une radiographie de contrôle aux alentours de 2 à 3 semaines après l’intervention. Le suivi ultérieur sera organisé en consultation.
Rééducation post-opératoire
Le patient peut mobiliser immédiatement ses doigts et son poignet sans porter de charge jusqu’à consolidation osseuse.
La consolidation est obtenue en six semaines environ.
Il s’agira également de surveiller la revascularisation du semi-lunaire, et surtout la récupération d’une antalgie complète, souvent très rapidement obtenue après la chirurgie.
Il est rare d’observer une récupération complète des mobilités, mais il n’y a, en général, pas d’aggravation par rapport aux constatations des mobilités préopératoires si l’évolution vasculaire du semi-lunaire est favorable.
Risques et complications de la chirurgie de la maladie de Kienbock
Les complications particulières à cette chirurgie sont, sans exhaustivité :
- La non-consolidation osseuse de l’ostéotomie : exceptionnelles, pouvant nécessiter des reprises chirurgicales. L’arrêt du tabac est impératif pour ce type de chirurgie.
- Le déplacement secondaire de l’ostéotomie ou du matériel nécessitant des reprises chirurgicales : exceptionnelles.
- L’absence de revascularisation du semi-lunaire : même si l’ostéotomie radiale apporte constamment une amélioration des douleurs, elle n’est malheureusement pas toujours responsable d’une consolidation et d’une revascularisation du semi-lunaire. L’arrêt du tabac est impératif pour la revascularisation du semi-lunaire.
- L’évolution progressive vers une arthrose du poignet, en cas de fragmentation du semi-lunaire, pouvant nécessiter des infiltrations ou des chirurgies palliatives en cas de troubles fonctionnels.
- Sans être une réelle complication, s’il existe une gêne liée à la plaque antérieure, même si cela est exceptionnel, une seconde intervention d’extraction de la plaque est souvent recommandée.
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