Chirurgie du syndrome du Lacertus fibrosus

En cas d’atteinte sévère, incluant une atteinte axonale sensitive et/ou motrice, ou en cas de résistance au traitement médical, la chirurgie du syndrome du canal carpien est très souvent indiquée. Elle nécessite l’ouverture du canal carpien par la section du ligament rétinaculaire antérieur du carpe par un chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien.

Qu’est-ce que la chirurgie de la compression dynamique du nerf médian sous le lacertus fibrosus?

Le principe de la chirurgie est de libérer le nerf médian au niveau du coude en sectionnant simplement l’expansion du lacertus fibrosus pour supprimer la compression excessive sur le nerf médian.

En cas d’atteinte sévère, il faudra envisager de libérer le nerf médian sous l’ensemble des arcades au coude (lacertus fibrosus, arcade du rond pronateur, arcade du fléchisseur superficiel), mais on sort alors complètement de la compression dynamique fréquente, pour traiter une pathologie sévère statique complètement différente et exceptionnelle.

La chirurgie classique du syndrome du lacertus fibrosus est une solution mini invasive, rapide et très efficace

Indications de la chirurgie du Syndrome du Lacertus fibrosus

La chirurgie du syndrome du lacertus, également connue sous le nom de libération du ligament lacertus fibrosus, est envisagée dans les cas où les symptômes de compression du nerf médian sont graves, persistent malgré les traitements conservateurs, ou lorsque des lésions importantes au niveau du ligament ou des structures avoisinantes sont présentes. Les indications de la chirurgie du syndrome du lacertus comprennent généralement :

 

  1. Échec du traitement conservateur : Lorsque des méthodes non chirurgicales telles que le repos, l’immobilisation, la physiothérapie et les médicaments n’apportent pas de soulagement adéquat des symptômes, la chirurgie peut être envisagée.
  1. Sévérité des symptômes : Si les symptômes du syndrome du lacertus sont graves et affectent significativement la qualité de vie du patient en entraînant une douleur sévère, un engourdissement, une faiblesse musculaire et une altération de la fonction de la main, la chirurgie peut être recommandée.
  1. Compressions neurologiques associées : La présence de compression du nerf médian au canal carpien, ou d’une compression du nerf ulnaire au coude, d’indication chirurgicale, peut indiquer de réaliser la décompression au lacertus si le diagnostic est confirmé et combiné.
  1. Lésions anatomiques : Si des lésions importantes sont détectées au niveau du ligament lacertus fibrosus lui-même ou des structures environnantes lors de l’imagerie médicale (syndrome de masse associé).

Déroulement de la chirurgie de libération du nerf médian sous le Lacertus fibrosus

Nous décrivons ici uniquement la prise en charge d’une compression idiopathique.

Bien entendu, des gestes complémentaires peuvent être nécessaires en cas de cause associée ou de compression neurologique associée.

L’intervention se déroule en chirurgie ambulatoire et sous anesthésie locorégionale, voire sous anesthésie locale. La plupart du temps un garrot est mis en place en haut du bras afin de faciliter la dissection, pendant un temps très court.

Le chirurgien pratique une incision de 2 cm sur la face antérieure et interne du coude, bien en dessous du pli du coude. Les branches nerveuses superficielles sont repérées et protégées.

Le lacertus fibrosus est repéré aisément et sectionné intégralement.

Le nerf médian, ainsi que l’artère humérale, est visualisé et contrôlé pour être neurolysé.

Les arcades plus profondes sont vérifiées comme étant non compressives, puis une fermeture est assurée par un surjet intradermique.

La fermeture finalise le geste chirurgical au moyen d’un surjet intradermique pour minimiser la rançon cicatricielle. Un pansement renforcé est mis en place, aucune attelle n’est nécessaire la plupart du temps. Le patient est autorisé à mobiliser normalement le membre opéré en post-opératoire.

Un traitement antalgique est prescrit systématiquement, même si la chirurgie est très peu douloureuse.

 

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Suites post-opératoires de la chirurgie de la compression du nerf ulnaire au coude

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Consignes post-opératoires

Des pansements par une infirmière sont à réaliser tous les 3 à 4 jours jusqu’à cicatrisation complète (en général au bout de deux semaines).

La mobilisation et l’utilisation douce des doigts et du coude est impérative afin d’éviter les enraidissements et de favoriser les récupérations neurologiques.

La consultation post-opératoire, entre 2 et 3 semaines après la chirurgie, permet de vérifier la bonne évolution cicatricielle, et d’évaluer à très court terme les premiers signes de dé compression, voire de récupération neurologique : suppression des douleurs, et récupération sensitive et motrice.

Il est conseillé de masser la cicatrice avec une crème hydratante, car elle va gonfler légèrement pendant 1 à 2 mois.

​​Un suivi à plus long terme peut être nécessaire par de nouvelles consultations, et souvent vérifier le côté opposé, fréquemment touché lui aussi…

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Rééducation post-opératoire

En cas de raideur du coude, de la kinésithérapie peut être prescrite, mais elle n’est pas systématique. La stimulation électrique neurologique ou musculaire ne présente pas d’intérêt prouvé.

Risques et complications de la chirurgie du lacertus fibrosus

Une ecchymose est souvent présente sous la peau, comme un gonflement, au niveau du coude et de l’avant-bras, et disparaît en 2 à 5 semaines sans conséquences, et sans que cela ne soit une complication.

En dehors des risques et complications potentielles de la chirurgie du membre supérieur en général (lien), cette chirurgie de décompression peut comporter les risques suivants : 

– Une récidive exceptionnelle, mais toujours possible

– Des lésions nerveuses tout à fait exceptionnelles également

– Un hématome pouvant nécessiter une évacuation chirurgicale secondaire

La récupération incomplète, souvent en rapport avec une intervention tardive, est inhérente à la pathologie. Souvent, dans le cas d’une compression dynamique, la récupération est complète.

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