Chirurgie de la maladie de Dupuytren

En cas de rétraction des doigts liée à la maladie de Dupuytren, un traitement chirurgical peut être indiqué, car aucun médicament ou aucun traitement médical n’existe. 

La chirurgie de la maladie de Dupuytren doit être impérativement proposée selon un protocole « sur mesure » devant prendre en compte les demandes du patient.

Qu’est-ce que la chirurgie de la Maladie de Dupuytren ?

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Geste chirurgical sur la maladie de Dupuytren

La chirurgie de la maladie de Dupuytren consiste à réaliser une interruption des brides ou des nodules en cours de formation provoquant la rétraction des doigts. 

L’interruption des brides peut être réalisée : 

  • Par une simple section de la bride : il s’agit d’une aponévrotomie ou fasciotomie de Dupuytren.

Ce geste peut être simple, rapide, parfois même réalisé au moyen d’une aiguille.

L’inconvénient principal est la possibilité d’une récidive rapide après le geste chirurgical.

  • Par une extraction d’un segment de bride ou de plusieurs segments de brides : il s’agit d’une aponévrectomie ou fasciectomie segmentaire de Dupuytren

Le geste est plus invasif que l’aponévrotomie et peut être réalisée de manière étagée en laissant la peau ouverte.

  • Par une extraction élargie de la bride : il s’agit d’une aponévrectomie ou d’une fasciectomie élargie de Dupuytren

Il s’agit du geste le plus invasif, mais souvent le plus définitif car il limite les risques de récidive.

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Gestes cutanés associés

Le gain de l’extension des doigts après l’interruption de la maladie de Dupuytren entraîne fréquemment une perte de substance cutanée.

La zone ainsi ouverte pourra être traitée selon diverses techniques, toujours sur mesure en fonction de la demande du patient et de la gravité de l’atteinte initiale :

  • La technique de la paume ouverte de Mac Cash : il s’agit de laisser ouvert le pli palmo digital en paume de main. C’est une technique très fiable, même si elle est relativement impressionnante pour les patients. La mise en place d’un protocole de cicatrisation dirigée permet la reconstitution intégrale de la graisse et de la peau et souvent des cicatrices de très belle qualité.

Paradoxalement à ce que l’on pourrait imaginer, cette technique diminue statistiquement les risques d’infection et d’hématome ainsi que de nécrose cutanée.

Elle devra être parfaitement maîtrisée par le chirurgien spécialiste de la main et son équipe paramédicale infirmière et de son réseau.

 

  • La greffe de peau totale ou de peau mince : elle peut être prélevée au niveau du poignet ou de l’avant-bras dans une zone vierge de toute pilosité. La rançon esthétique de la greffe est souvent minime. Cette greffe de peau est souvent indiquée lors de récidive de la maladie afin de réaliser « un pare-feu » à l’apparition d’une nouvelle récidive.
  • Les lambeaux vascularisés : il s’agit d’utiliser des lambeaux cutanés toujours vivants à proximité de la zone d’excision de la maladie pour couvrir les organes nobles et éviter des complications. Il s’agit le plus souvent de couvrir les pédicules vasculo nerveux ou les tendons fléchisseurs ou des articulations. Ces lambeaux doivent être parfaitement maîtrisés par le chirurgien spécialiste de la main. En général, ils sont prédéterminés avant l’extraction de la maladie par le chirurgien spécialiste de la main.
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Indications

La combinaison de l’ensemble des techniques précédemment décrites peut être utilisée pour traiter les diverses formes de la maladie de Dupuytren.

Il s’agira donc d’adapter ses choix en fonction de la demande des patients et de leurs attentes.

Néanmoins, certaines techniques sont relativement contre-indiquées dans certaines formes ou localisation de la maladie de Dupuytren. Ainsi, on ne proposera pas d’aponévrotomie ou de fasciotomie en aval du pli palmo digital ou sur une bride spirale, qui présenterait un risque trop important de lésions neurovasculaires.

En consultation préopératoire, il faudra donc établir avec le patient le schéma du traitement de sa pathologie. Il faudra bien lui expliquer la forme des cicatrices, les éventuels lambeaux et les zones de cicatrisation dirigée, les possibilités de greffe de peau, et surtout le résultat attendu.

En effet, il est classique de dire que la chirurgie permet de gagner de manière pérenne 2 à 3 stades d’évolution. Certaines localisations sont beaucoup plus difficiles de traitement que d’autres en rapport avec une certaine mémoire articulaire : l’exemple principal est l’articulation interphalangienne proximale du 5e doigt qui a une tendance naturelle à se positionner en flexion, et parfois à s’enraidir dans cette position si la maladie est présente depuis plus de deux ans.

Il est donc essentiel d’anticiper le résultat de la chirurgie qui sera proposée afin que le contrat de soins soit parfaitement clair avec le patient. Il faudra également anticiper les suites évolutives comme de nouvelles localisations de la maladie ou une récidive localisée de celle-ci pour pouvoir toujours proposer une solution au patient.

Déroulement de la chirurgie de la Maladie de Dupuytren

En général, la chirurgie de la maladie de Dupuytren se réalise en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.

Il sera demandé au patient de stopper son éventuelle intoxication tabagique avant l’intervention, avant afin de limiter le risque vasculaire et de défaut de cicatrisation des doigts.

Une fois l’intervention réalisée, selon le schéma prédéterminé sur mesure pour le patient, en ce qui concerne l’extraction de la maladie et la gestion du plan cutané, le chirurgien spécialiste de la main vérifie la vitalité des différents lambeaux et des segments digitaux après avoir réalisé la coagulation des microsaignements.

Le pansement est renforcé. Il sera changé le lendemain ou 2 jours après l’intervention pour être allégé et permettre de débuter, selon les recommandations du chirurgien, des séances de kinésithérapie en cas de nécessité. Le port d’une orthèse peut être également proposé selon le stade de la maladie. Cette orthèse est réalisée en préopératoire ou bien lorsque le pansement est allégé en post-opératoire.

Suites post-opératoires de la chirurgie de la Maladie de Dupuytren

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Consignes post-opératoires

La sortie du patient s’accompagne de la prescription de traitement antalgique, de soins de pansements à réaliser par une infirmière, d’un éventuel arrêt maladie, et d’une convocation pour une consultation post-opératoire de contrôle quelques jours après la chirurgie.

Une fois l’anesthésie levée, il est tout à fait classique, et presque systématique dans le cadre de rétraction importante, que le patient présente des diminutions de sensibilité du ou des doigts opérés en rapport avec la protection des pédicules vasculaires et nerveux au décours de l’intervention. La récupération neurologique se fait en quelques jours ou quelques semaines, la plupart du temps de manière totalement intégrale.

Les fils sont retirés au bout de deux semaines et les protocoles de soins cutanés s’adaptent aux gestes cutanés réalisés (suture directe, cicatrisation dirigée partielle ou Mac Cash, lambeau, greffe de peau…). Dans les cas particuliers d’une technique d’aponévrotomie à l’aiguille, il n’y a aucun pansement à réaliser en dehors d’un petit changement d’un sparadrap en paume de main.

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Rééducation post-opératoire

La rééducation post-opératoire débutera selon les recommandations du chirurgien. Elle permet de travailler la cicatrice, de travailler la mémoire articulaire pour lutter contre la récidive d’une flexion de l’articulation traitée.

Le port d’orthèse peut notamment accompagner le traitement de rééducation post-opératoire dans certains cas particuliers, déterminés par le chirurgien en consultation.

Le massage de la cicatrice est impératif, même par le patient lui-même une fois la cicatrisation obtenue.

Classiquement, il existe une augmentation de volume tout à fait notable des tissus sous la cicatrice et d’une induration. Parfois le patient pense même qu’il s’agit d’une récidive précoce de la maladie de Dupuytren. Il n’en est rien ! Il s’agit du processus normal biologique de cicatrisation interne après une dissection élargie en profondeur de la main.

Le pic de cette augmentation de volume débute à trois semaines et se termine vers 6 à 8 semaines post-opératoires. Il existe une normalisation complète du volume de la cicatrice, avec la réapparition d’une souplesse complète de la peau aux alentours de 12 à 18 semaines post-opératoires.

Risques et complications de la chirurgie de la Maladie de Dupuytren

En dehors des complications classiques générales d’une chirurgie, les risques spécifiques de la maladie de Dupuytren sont la récidive de la pathologie ou l’apparition de nouvelles localisations, puisque le patient est porteur génétiquement de la capacité de créer une fibrose pathologique en paume de main.

Dans les cas les plus extrêmes, il existe des risques vasculaires avec des possibilités d’interruption du flux artériel ou de thrombose pouvant entraîner des nécroses des lambeaux cutanés et parfois même d’un doigt. Les risques principaux de ce type de complications sont le tabagisme actif, les doigts multi opérés et les stade IV de rétraction.

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