Réparation des ruptures de coiffe des rotateurs

Dans certaines indications, la coiffe des rotateurs doit être réparée dans les conditions optimales permettant sa cicatrisation. L’avènement de l’arthroscopie, réalisé par un chirurgien spécialiste de l’épaule, permet d’accéder à la quasi-intégralité des lésions en sécurisant les montages, tout en permettant la réalisation des gestes complémentaires en cas de nécessité.

Qu’est-ce que la chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs ?

Le principe de la réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs est de permettre la cicatrisation de chaque tendon rompu sur son insertion osseuse.

Le but de cette chirurgie est de permettre une sédation des douleurs et la récupération de la force dans le secteur de mobilité permis par le tendon réparé.

Dans le cas où les tendons ne sont pas réparés, la rupture va s’élargir progressivement occasionnant des douleurs et des possibilités de réparation plus complexe avec des résultats aléatoires.

Retrouver précocement l’étanchéité de la coiffe des rotateurs permet de protéger l’épaule d’une évolution vers une excentration fréquente de la tête de l’humérus et une arthrose.

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Indications de réparation des ruptures de coiffe des rotateurs

Poser l’indication d’une réparation de la coiffe des rotateurs est probablement le challenge le plus important dans le cadre de la prise en charge de cette pathologie par un chirurgien spécialiste de l’épaule.

En effet, c’est la combinaison d’un ensemble de critères précis et complexe qui vont amener le praticien à la proposition d’une réparation de la coiffe des rotateurs rompue.

Facteurs indépendants de la capacité de réparation de la rupture : 

  • L’âge physiologique du patient,
  • Les comorbidités : diabète, …
  • Les facteurs de risques associés : tabagisme actif, travail de manutention lourde et répétitif, …
  • L’activité professionnelle et sportive,
  • La notion d’un facteur traumatique ou non,
  • La demande fonctionnelle,
  • La motivation du patient.

Facteurs dépendants de la capacité de réparation de la rupture :

  • Le nombre de tendons atteints,
  • La rétraction de chacun des tendons,
  • La qualité tendineuse du moignon rompu,
  • La qualité musculaire de chacun des tendons,
  • La présence d’une ostéoporose ou non.

Déroulement de la réparation des ruptures de coiffe des rotateurs

Une réparation de la coiffe des rotateurs est réalisée sous arthroscopie, en ambulatoire avec une courte hospitalisation d’une nuit.

L’anesthésie comporte un bloc interscalénique pour une anesthésie locorégionale de l’épaule, parfois complétée par une anesthésie générale, selon les recommandations des anesthésistes.

Le patient est installé sur une table orthopédique, épaule dégagée.

Un bras articulé permet la mobilisation du membre supérieur du patient dans toutes les directions et en toute sécurité.

Le chirurgien réalise l’intervention au moyen d’une caméra miniature et des instruments miniaturisés qui sont introduits au-dessus et dans l’épaule au travers d’incision de quelques millimètres, autant que nécessaire pour la réalisation de l’ensemble des gestes chirurgicaux.

Le chirurgien débute son intervention par l’état des lieux des lésions.

En cas de nécessité, il pratiquera les gestes nécessaires sur le biceps, les nettoyages nécessaires (bursectomie et synovectomie), et pourra compléter le geste par une acromioplastie et ou une résection acromio claviculaire.

En fonction des tendons lésés, il pratique le nettoyage des tissus pathologiques, l’avivement osseux et l’implantation d’un système d’ancrage permettant d’appliquer le tendon sur son insertion naturelle sur l’humérus. Le montage de chaque réparation est très spécifique à chaque type de lésion (simple rang, double rangée, speed bridge, suture bridge, montgolfier…).

Après avoir finalisé la réparation de geste complémentaire, le chirurgien spécialiste de l’épaule assurera la coagulation des petits saignements éventuels, avant de fermer la peau par des fils résorbables.

Un pansement est mis en place et une immobilisation est requise, en général pour une durée de six semaines. Celle-ci sera adaptée à chaque type de réparation, concernant un plusieurs tendons (attelle de Dujarier, coussin d’abduction, coussin en rotation neutre…).

Suites post-opératoires

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Consignes post-opératoires

Le patient réalise des soins cutanés tous les 2 à 4 jours. Les fils sont souvent résorbables et ne nécessitent pas d’extraction particulière. Une crème hydratante sera appliquée au bout de 15 jours environ.

L’attelle est à porter pendant environ six semaines.

Les douches sont possibles immédiatement avec un pansement hermétique.

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Rééducation post-opératoire

La kinésithérapie débute immédiatement dans la majorité des cas : seul le rééducateur a l’autorisation du retrait de l’attelle afin de mobiliser l’épaule pour éviter les raideurs tout en préservant la réparation d’une nouvelle rupture.

Le protocole de kinésithérapie remis au patient est très spécifique et adapté sur mesure à chaque réparation pour chaque patient.

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Objectifs

Les réparations sont réalisées en fonction des dégâts initiaux, des rétractions, de la qualité musculaire et des capacités de réduction des tendons au-dessus de l’os.

Évidemment, une réparation parfaitement étanche est complète donnera probablement les résultats les plus optimaux. Il est possible qu’une réparation partielle soit cliniquement possible dans certains cas de rétraction d’amyotrophie importante.

Les résultats de cicatrisation du tendon sont de l’ordre de 70 à 96 % selon l’état initial du tendon, la gravité des lésions et les différents critères vus dans les indications.

Par ailleurs, les résultats sur la douleur ne dépendent pas directement que de la cicatrisation tendineuse à l’os : la fonction de l’épaule est très améliorée dans plus de 90 % des cas après une chirurgie sous arthroscopie, que ce soit sur la douleur, sur la mobilité ou la force.

Il est donc bien souvent préférable d’avoir une réparation partielle lorsque l’indication est bien posée, plutôt que de ne pas être opéré du tout.

Le délai de disparition de la gêne est de 1,5 à 6 mois, parfois jusqu’à 12 mois (souvent dans le cadre de maladie professionnelle ou d’accident de travail).

Risques et complications de la réparation de la coiffe des rotateurs

En dehors des complications générales liées à un geste chirurgical, le risque post-opératoire de réparation de la coiffe des rotateurs sont rares : 

  • Raideur articulaire et capsulite en cas de défaut de kinésithérapie.
  • Réaction inflammatoire douloureuse en rapport avec une capsulite rétractile ou une algoneurodystrophie. L’apparition d’une capsulite réfractaire aux traitements habituels antalgiques puissants pourra nécessiter la prise en charge en médecine de la douleur, pour diminuer le temps jusqu’à guérison qui peut durer plusieurs semaines à plusieurs mois.
  • Infection : il s’agit d’une complication exceptionnelle (un cas/3000) mais pouvant nécessiter une reprise chirurgicale avec un nouveau nettoyage, mise en place d’antibiothérapie d’abord par voie intraveineuse en milieu hospitalier puis souvent relayé par voie orale pour une durée de trois mois au total. En cas d’infection à certains germes de la peau (C Acnes ou P Acnes), l’éradication peut être longue et difficile.
  • Persistance de douleurs et de perte de force en rapport avec une absence de cicatrisation des tendons contre l’os, partielle ou totale : c’est une situation fréquemment en rapport avec l’état tendineuse et la pathologie initiale.

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