Tendinites de la coiffe des rotateurs et conflit sous acromial

Le conflit sous-acromial est responsable d’une tendinite de la coiffe des rotateurs, entraînant une inflammation voire la rupture partielle ou totale des tendons de la coiffe des rotateurs.

Ce frottement anormal entre les tendons de la coiffe des rotateurs et la voûte ostéoligamentaire sous-acromiale est fréquemment provoqué par des gestes répétitifs de la vie professionnelle, quotidienne ou sportive.

Définition du conflit sous acromial

Le groupe des tendons profonds de l’épaule s’appelle la coiffe des rotateurs.

Leur fonction principale est de permettre la mobilisation sans douleur et avec force de l’articulation de l’épaule dans tous les plans.

Les tendons de la coiffe des rotateurs, et notamment le tendon supra épineux permettant l’élévation latérale du bras (abduction), circulent en dessous d’une voûte ostéoligamentaire :

  • La partie osseuse correspond à l’acromion, dont les bord inférieur et antérieur sont particulièrement au contact de la coiffe.
  • La partie ligamentaire correspond au ligament acromio coracoïdien.

Dans certaines circonstances, il se produit un frottement anormal entre les tendons et la voûte ostéoligamentaire entraînant le conflit sous-acromial. 

Se produit alors :

  • Une hyperpression sur les tendons pouvant entraîner des lésions ischémiques profondes.
  • Un réel frottement pouvant entraîner des lésions mécaniques superficielles des tendons de la coiffe des rotateurs.
  • La combinaison des deux parfois.

Le conflit provoque des douleurs voire une perte de force de l’épaule.

En l’absence de traitement, les douleurs s’intensifient et le conflit peut conduire à la perte de force chronique de l’épaule par une rupture totale d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs.

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Causes et symptômes du conflit sous acromial

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Causes

Le conflit sous-acromial peut être dû à plusieurs cas de figure, qui peuvent se combinées :

  • La réalisation de gestes répétitifs par le patient avec son épaule, et dans différentes positions dans l’espace, souvent en rapport avec une activité professionnelle impliquant une accumulation de troubles musculosquelettique
  • Une pratique sportive intensive avec les membres supérieurs avec gestes répétitifs
  • Un traumatisme ayant provoqué un impact aigu des tendons de la coiffe des rotateurs, ou une excentration de la tête humérale, provoquant alors un conflit
  • Une diminution de l’espace naturelle entre la voûte ostéoligamentaire (acromion et ligament acromio coracoïdien) et la coiffe des rotateurs : il peut s’agir de bec osseux lié à une arthrose (ostéophyte), une ossification de l’insertion du ligament acromio coracoïdien sur l’acromion provoquant alors ainsi un réel bec acromial ou un acromion de type 3, un épaississement isolé du ligament acromio coracoïdien par le temps…

Le facteur aggravant principal, en dehors de l’activité répétitive, est le tabagisme actif.

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Symptômes et motifs de consultation

Les patients consultent principalement pour des douleurs de l’épaule, au repos et souvent lors de l’activité sportive ou professionnelle.

Lorsqu’il n’existe pas de rupture totale de la coiffe des rotateurs, la perte de force reste modérée. 

Les douleurs peuvent survenir la nuit spontanément. Il existe en général un dérouillage matinal de la douleur. L’activité physique permet souvent de limiter l’évolution douloureuse, qui récidive néanmoins en fin de journée ou en fin d’activité.

Les douleurs s’intensifient lors de l’utilisation du bras au-dessus du plan de l’horizontale.

Dans des cas plus rares, une augmentation du volume de l’épaule peut être constatée par la bursite sous-acromiale correspondant à l’inflammation du tissu de glissement entre la voûte ostéoligamentaire et les tendons de la coiffe des rotateurs. Cette bursite n’est pas spécifique de cette pathologie, mais très évocatrice. 

Dans les conflits sous acromiaux sans autre pathologie, les mobilités sont relativement conservées.

Diagnostic

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Examen clinique

L’examen clinique cherche à reproduire par certaines manœuvres le conflit entre l’acromion et le ligament acromiocoracoïdien, et la coiffe des rotateurs (test de Yocum, test de Neer, test de Hawkins,…). 

Bien entendu, l’examinateur évalue la mobilité passive de l’épaule pour éliminer une capsulite rétractile, les mobilités actives à la recherche d’une perte de force pouvant faire évoquer une rupture partielle ou totale d’un tendon de la coiffe des rotateurs, des douleurs éventuelles du long biceps dont la tendinite peut être intriquée avec le conflit sous-acromial, une arthrose acromio claviculaire associée…

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Examen(s) d’imagerie

Les examens d’imagerie permettent d’évaluer les facteurs anatomiques pouvant être responsables du conflit, et de rechercher des ruptures de coiffe des rotateurs associées.

Ils permettent de caractériser le type morphologique d’acromion :

  • Acromion de type 1 : plat
  • Acromion de type 2 : courbé
  • Acromion de type 3 : bec agressif

 Mais aussi l’angle de débordement latéral, plus récemment caractérisé dans les lésions de conflit, en cas d’angle >25°.

Selon l’examen clinique, et le parcours du patient déjà réalisé, on pourra proposer des radiographies, une échographie, une IRM, un arthroscanner (éventuellement combiné à une infiltration de produit cortisoné)

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Conflit sous acromial : traitement

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Traitement médical

L’arrêt du tabac doit être indiqué dès le début de la prise en charge.

Antalgique

Des traitements antalgiques ou anti-inflammatoires peuvent être prescrits par voie orale pour diminuer les douleurs dans une phase aiguë

Infiltration

En l’absence de rupture de coiffe des rotateurs nécessitant un traitement chirurgical parfois, l’infiltration a toute sa place et peut être proposée dans le cadre d’un conflit sous-acromial au stade de début. Elle peut être renouvelée à deux reprises, en cas d’efficacité prouvée de la première infiltration.

Elle est souvent faite en même temps qu’un arthroscanner ce qui permet de réaliser un bilan diagnostique et thérapeutique en même temps.

Rééducation

La kinésithérapie et le pilier du traitement médical au stade de début de conflit sous-acromial, avant son installation chronique.

Elle peut être longue et nécessiter plusieurs dizaines de séances avant d’être efficace.

Le but est de rétablir un équilibre entre les muscles profonds encadrant l’articulation de l’épaule (gléno humérale) afin de retrouver un espace de glissement suffisamment grand pour permettre de supprimer le conflit entre les tendons de la coiffe des rotateurs et la voûte sous-acromiale.

L’éviction des gestes répétitifs et l’adaptation des postures sont primordiales.

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Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical pour un conflit sous-acromial consiste à réaliser une libération de l’espace sous-acromial pour provoquer la cicatrisation secondaire des tendons pathologiques.

Il est indiqué en cas de résistance au traitement médical, précédemment décrit.

Ce traitement chirurgical est réalisé sous arthroscopie, au moyen d’une caméra et d’instruments miniaturisés : le chirurgien pratique une acromioplastie. Il s’agit du fraisage du bec acromial associé à une libération du ligament acromio coracoïdien.

Un nettoyage de la bourse (bursectomie) est associé.

En cas de nécessité, ce geste arthroscopique peut permettre, dans le même temps, le traitement des ruptures de coiffe des rotateurs, d’une tendinite du long biceps, d’une arthrose acromio claviculaire

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6 Commentaires

  1. Nezih

    Merci pour toutes ces informations qui m’ont permis d’être éclairer et comprendre et en savoir un peu plus sur ma tendinites à l’épaule.
    Bien cordialement et encouragements de votre travail.

    Réponse
  2. lasselin

    bonjour je viens vers vous car je ne comprend ce qu il veut dire par

    aspect de tendinophatie du supra épineux non fissuraire en lien avec un rétrécissement du défilé sous acromial sur acromion de type 3
    merci

    Réponse
    • Dr Marc-Olivier Falcone

      Cela signifie que le « bec de l’acromion » est agressif et entraine un conflit avec le tendon de l’épaule juste en dessous (supra épineux)

      Réponse

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