Libération du canal carpien – traitement

En cas d’atteinte sévère, incluant une atteinte axonale sensitive et/ou motrice, ou en cas de résistance au traitement médical, la chirurgie du syndrome du canal carpien est très souvent indiquée. Elle nécessite l’ouverture du canal carpien par la section du ligament rétinaculaire antérieur du carpe par un chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien.

Qu’est-ce que la chirurgie du syndrome du canal carpien ?

La chirurgie du canal carpien consiste en une libération du nerf médian : la méthode est toujours la même dans le cas d’un syndrome du canal carpien chronique classique, il s’agit d’ouvrir le canal carpien pour décomprimer le nerf en augmentant la circonférence du tunnel par l’ouverture du ligament rétinaculaire antérieur du carpe.

Ce ligament, qui doit être incisé sur toute la longueur et dans toute son épaisseur, se situe en profondeur de la paume de la main.

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Retrouvez les informations essentielles autour du syndrome du canal carpien dans cette vidéo éditée par le Docteur Falcone.

Indications

Nous l’avons vu dans le chapitre dédié au syndrome du canal carpien, l’électromyogramme  (EMG) reste l’examen – clé dans la prise en charge du syndrome du canal carpien chronique.

Les praticiens, neurologues et chirurgiens spécialistes de la main, utilisent en général l’échelle de Padua dans la classification de l’atteinte neurologique.

Si les stades 1, 2 et 3A réservent une prise en charge sans chirurgie en général, les stades 3B, 4 et 5 indiquent une chirurgie du canal carpien car il existe une atteinte axonale sévère.

La chirurgie peut également être recommandée en cas d’échec du traitement médical précédemment détaillé, ou en cas de contre-indication à une infiltration de corticoïdes. 

Dans tous les cas, il faut que la balance bénéfices / risques soit en faveur de la chirurgie pour la proposer.

Déroulement de la chirurgie du syndrome du canal carpien

Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie locorégionale et en ambulatoire.

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Chirurgie endoscopique micro invasive

Dans les cas classiques, la chirurgie est réalisée sous endoscopie, c’est-à-dire au moyen d’une fibre optique qui permet de visualiser l’intérieur du canal par 1 ou 2 micro-incisions, et d’une lame miniaturisée qui permet d’ouvrir le ligament avec précision.

Le Dr Falcone peut vous proposer de suivre cette chirurgie en même temps qu’il la pratique et la commente.

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Canal carpien endoscopique
Canal carpien sous endoscopie – Technique Agee
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Chirurgie à ciel ouvert

Dans des cas exceptionnels (impossibilité d’utiliser un garrot après une chirurgie de curage ganglionnaire par exemple, arrêt d’anticoagulation efficace impossible à réaliser, cal vicieux de poignet, anomalie anatomique, nécessité d’un geste dans le canal carpien en enlevant un kyste par exemple, chirurgie en urgence sur un syndrome du canal carpien aigu, non visibilité endocanalaire par la fibre optique par trajet aberrant neurologique = 1 cas/600 …), la technique classique est utilisée par une petite incision en paume de main qui permet de franchir toutes les couches de tissus de la peau jusqu’au ligament.

Bien que plus impressionnante, cette chirurgie n’est pas forcément moins confortable, et donne exactement les mêmes résultats, à quatre mois, que la chirurgie endoscopique ou toute autre technique.

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Chirurgie du canal carpien sous échographie et autre

Différentes techniques chirurgicales ont été proposées en dehors des deux cas décrits ci-dessus.

Dans le chapitre sur le syndrome du canal carpien des Encyclopédies médico chirurgicales, écrit par le Dr Falcone, ces techniques (section du ligament au moyen d’un fil métallique diamanté, technique sous échographie, dilatation du ligament au moyen d’un ballonnet…) ont été détaillées et documentées selon les dernières données de la littérature médicale internationale : il n’y a aucune supériorité de ces techniques par rapport à la technique endoscopique ou à la technique à ciel ouvert.

Il y aurait même dans certaines séries de la littérature une augmentation notable des complications et notamment des lésions du nerf médian par défaut de visualisation des structures nobles.

Pour le moment, tant que les données de la littérature n’invalident pas les risques supérieurs aux bénéfices, seule la technique endoscopique et validée à 1 ou 2 incisions et la chirurgie à ciel ouvert seront réalisées par le Docteur Falcone.

Suites post-opératoires de la chirurgie du syndrome du canal carpien

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Consignes post-opératoires

En fin d’intervention, pour l’endoscopie pratiquée dans la très grande majorité des cas, le chirurgien aura pratiqué 2 petites incisions :

  • L’une au pli du poignet.
  • L’autre dans la paume de la main.

Le chirurgien aura fermé les cicatrices.

Dans le cas le plus fréquent de chirurgie endoscopique, il s’agit d’un mini surjet intradermique et d’un point simple, parfois renforcé par des stéristrips.

Un premier pansement molletonné est appliqué.

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Les fourmillements et les douleurs des doigts, dus au syndrôme du canal carpien, disparaissent en général le soir même de l’intervention.

Vous pouvez ressentir des picotements indolores, non plus dans la nuit mais dans la journée : il s’agit de dysesthésies de repousse neurologique – Bonne nouvelle ! Votre nerf récupère. Cela s’arrêtera de quelques jours à quelques semaines.

Vous pouvez ressentir aussi certains doigts mieux que d’autres, cela est tout à fait normal.

Les consignes post-opératoires immédiates sont relativement simples : 

 

  • Prévoyez des chaussures sans lacets pour le jour de la chirurgie et des vêtements simples à enfiler et boutonner.
  • Pendant 2 à 3 jours, il faut éviter de mettre sa main de manière prolongée sous le niveau du coude pour éviter les phénomènes de gonflement et d’œdème.
  • Le glaçage ou la mise en place d’une atmosphère fraîche autour de la zone opératoire permet de limiter les gonflements
  • La prise d’antalgique, même si la chirurgie paraît peu douloureuse, doit être systématique pendant les 48 heures suivant la chirurgie pour faciliter la mobilisation des doigts sans douleur.
  • Juste après la levée de l’anesthésie, il faut mobiliser les doigts normalement et les utiliser à volonté, sans serrer trop fort mais sans se restreindre pour éviter les enraidissements et les adhérences post-opératoires.
  • Les pansements sont à réaliser très simplement tous les 3 à 4 jours en les allégeant dès le premier passage de l’infirmière afin que les doigts et la main soient parfaitement libres. Il n’y a plus aucune indication à porter des attelles dans les cas classiques de libération du nerf médian.
  • Les cicatrices ne doivent pas être mouillées ou salies pendant 2 semaines environ.
  • Un arrêt de travail sera prescrit dès la sortie de l’intervention, si nécessaire.
  • La kinésithérapie n’est pas indiquée dans les suites immédiates d’une chirurgie du canal carpien, mais peuvent être utiles dans de rares cas si le patient a des difficultés à mobiliser seul ses doigts.
  • Un rendez-vous de consultation post-opératoire sera convenu entre 2 et 3 semaines après la réalisation du geste chirurgical.

Rendez-vous programmé post-opératoire à 2 ou 3 semaines.

Cette consultation a pour but de vérifier : 

  • L’efficacité de la chirurgie.
    • Parfois de constater une amélioration transitoire du côté non opéré (effet miroir bénéfique…on en reparle plus loin).
      • La bonne évolution de la cicatrisation, et que la mobilisation des doigts a été correctement réalisée. Dans le cas contraire, la kinésithérapie est parfois prescrite.
        • L’absence d’algoneurodystrophie ou de syndrome douloureux régional complexe.

        Cette entrevue permettra aussi de vous expliquer le calendrier habituel de l’évolution des cicatrices, de la récupération de la force, de la sensibilité… 

        Elle permettra de vous rassurer sur la classique difficulté à tourner la clef de la voiture ou de la porte de la maison, d’ouvrir les fenêtres, de passer les vitesses de la voiture ou de serrer le frein à main, de porter des charges lourdes, de ressentir des petites décharges électriques dans le territoire du nerf médian correspondant à un signe de Tinel (qui est un bon signe de la régénérescence nerveuse, progressant le long du trajet neurologique jusqu’au bout des doigts avec le temps).

        En général, la chirurgie du canal carpien permet : 

        • La reprise de la conduite automobile au bout de 3 à 4 jours,
        • La reprise d’un travail avec manutention légère de 3 à 4 semaines,
        • La reprise d’un travail avec manutention plus lourde entre 4 et 6 semaines,
        • La prise de force permettant par exemple d’ouvrir un bocal sous vide aux alentours de 3 à 4 mois.

        Bien entendu, il existe une disparité selon les patients, ces délais chiffrés moyens sont donnés à titre indicatif.

        Une deuxième consultation post opératoire peut avoir lieu, sans caractère obligatoire, entre 5 et 8 semaines, si le Dr Falcone le juge nécessaire ou si le patient en ressent le besoin.

        Elle a pour but :

        • De vérifier la mobilité des doigts.
        • De vérifier l’absence de récidive du syndrome du canal carpien.
        • De constater la repousse nerveuse (début de resensibilisation de la main si celle-ci présentait des signes de diminution de la sensibilité avant l’intervention).
        • De vous rassurer sur la gêne que vous pourriez présenter au niveau de la paume ou des cicatrices, et de la perte de force, assez classique à ce délai (difficulté à ouvrir des poignées de porte, à ouvrir des bouteilles ou des pots de confitures…).
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        Le calendrier de la cicatrisation : ne vous faites pas piéger par les délais

        Il est courant de croire qu’une cicatrisation complète est synonyme d’ablation des fils, c’est-à-dire 12 à 15 jours.

        C’est à la fois vrai et faux !

        Vrai, car le plan cutané – la peau – est fermée à ce délai mais faux, car les phénomènes de cicatrisation interne durent beaucoup plus longtemps !

         

        • Semaine 0 à Semaine 3 : Les 3 premières semaines sont la lune de miel post opératoire, la peau se ferme, on se sent mieux de jour en jour. Conseil de chirurgien : massez vite votre cicatrice et stimulez-la au maximum pour limiter ce qui va suivre
        • De Semaine 3 à Semaine 8 : Les 4 semaines suivantes sont marquées par une phase inflammatoire obligatoire et classique, absolument normale. Elle est d’autant plus intense que les facteurs de croissance du patient sont efficaces et en dose importante. Il existe une augmentation marquée du volume des cicatrices, des démangeaisons, une rougeur ou une coloration violacée (plus fréquent en cas de tabagisme) le long de la zone opérée en superficie (sur les cicatrices) et en profondeur (entre les 2 cicatrices dans la paume), irradiant parfois vers la base du pouce et la paume de la main dans l’axe de l’auriculaire
        • De Semaine 8 à Semaine 12 : La diminution de la phase inflammatoire et de ses symptômes est nette de jour en jour, on oublie la chirurgie.
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        Quelles sont les séquelles après une opération du canal carpien ?

        Il faut en général 3 à 6 mois pour « oublier » l’intervention, selon la gravité initiale et la demande fonctionnelle en force, différente chez chaque patient(e). A ce délai, souvent, les cicatrices sont quasi invisibles et la force de serrage des doigts est retrouvée.

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        Est-ce que le canal carpien peut revenir ?

        Dans les conditions normales, la chirurgie du canal carpien est définitive.

        Les récidives existent mais correspondent :

        • Soit à une ouverture incomplète du ligament
        • Soit à une évolution de plusieurs décennies de la fibrose remplaçant le ligament ouvert
        • Soit à une cause de compression nouvelle (kyste, tumeur…)

        Ce sont 3 cas de figure exceptionnels qui doivent amener à consulter un chirurgien spécialiste de la main et de la chirurgie nerveuse périphérique.

        Attention ! Parfois, un électromyogramme est prescrit après une chirurgie pour différentes raisons :

        1. Il n’existe quasiment jamais de normalisation des chiffres après une libération du nerf médian
        2. Le nerf présente des résultats de « séquelles » :il s’agit des séquelles de la compression, et souvent pas de la chirurgie
        3. Il faut toujours comparer un EMG postopératoire à un EMG pré opératoire (ce qui explique l’obligation de cet examen avant l’intervention)
        4. Vous avez été opéré il y a quelques années d’un premier côté. Depuis quelque temps, vous avez des fourmillements du 2e côté, mais vous vous inquiétez car les fourmillements du 1er côté déjà opéré reprennent de plus belle. Vous êtes victime d’un effet miroir provenant de votre cerveau ! Il est l’heure de vous faire opérer du 2e côté, et ainsi les 2 canaux carpiens seront guéris et les fourmillements seront traités définitivement !

        Risques et complications de la chirurgie du syndrome du canal carpien

        Les complications de la chirurgie du canal carpien sont exceptionnelles. Il peut exister des complications inhérentes à tout geste chirurgical.

        Il s’agit de blessures des organes à proximité du canal carpien : arcade palmaire artérielle, artère ulnaire, branche nerveuse (rameau de Berrettini, branche thénarienne du nerf médian, tronc principal et branche du nerf médian, nerf ulnaire…).

        Dans les chirurgies, il peut également exister des infections ou des hématomes pouvant nécessiter des reprises chirurgicales.

        L’algoneurodystrophie ou syndrome régional douloureux complexe de type I peut également survenir, indépendamment du geste chirurgical lui-même. Cette liste de complications n’est évidemment pas exhaustive.

        Le chirurgien spécialiste de la main et du canal carpien vous donnera les détails concernant ces complications potentielles. Afin de limiter les risques, il est bien entendu très important de peser la balance bénéfice/risque avant toute intervention chirurgicale.

        Le bénéfice de l’intervention doit être supérieur au risque de ne pas se faire opérer.

        Les séquelles de ne pas se faire opérer dans les cas les plus sévères sont :

        • Perte définitive de la sensibilité des 3 premiers doigts de la main
        • Perte de la motricité des muscles commandés par le nerf médian
        • Douleurs chroniques

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        2 Commentaires

        1. Ferreira dos santos

          Bonjour je me suis fais opérer du canal carpien en septembre 2022 de la main gauche et droite en juillet 201 de la main droite depuis j ai desdouleurs au nert au niveau il mon ouvert qu’à j utulise mon portable et puis depuis 1 mois et demie j ai eu mes 3 doigts qui ont gonflées sa fais déjà 3 fs que sa m arrive doigts encore me faire opérer

          Réponse
          • Dr Marc-Olivier Falcone

            Bonjour, n’étant pas votre chirurgien, je dois vous examiner et évaluer les techniques utilisées et vos symptômes actuels, éventuellement vous prescrire des examens complémentaires. Je suis à disposition en consultation https://dr-falcone.com/contact-rdv/
            Cordialement
            Dr Falcone

            Réponse

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