Tendinite (ou ténosynovite) de De Quervain
La ténosynovite de De Quervain correspond à un conflit entre deux tendons extenseurs du pouce et leur tunnel passant au niveau du poignet : c’est une pathologie fréquente, souvent occasionnée par des gestes répétitifs ou par des variations hormonales brutales (pendant ou après une grossesse par exemple).
Comment reconnaître précisément une tendinite de de Quervain et quelle solution peut proposer le chirurgien spécialiste de la main ?
Définition de la tendinite de De Quervain
La ténosynovite de de Quervain est une pathologie entraînant une irritation et une douleur par inflammation de deux des trois tendons permettant l’extension du pouce.
Les deux tendons concernés par la maladie sont le long abducteur du pouce, qui permet d’étendre le 1er métacarpien, et le court extenseur du pouce, permettant d’étendre l’articulation métacarpo phalangienne.
Ces deux tendons sont « rangés » et plaqués contre le radius, l’os principal du poignet, dans un tunnel appelé « premier compartiment des extenseurs ».
Il peut arriver que le volume des tendons augmente ou que les parois du tunnel rétrécissent et entraîne ainsi un frottement anormal causant une tendinite douloureuse.
Causes et symptômes de la tendinite de De Quervain
Causes
Causes mécaniques
Une des causes de la tendinite de de Quervain est l’augmentation du volume des tendons du Long abducteur du pouce et du Court extenseur du pouce.
Des gestes répétitifs peuvent être la cause d’un renforcement inhabituel de ses tendons et peuvent ainsi entraîner une augmentation de volume du calibre de ses tendons au niveau de leur passage dans le premier compartiment des extenseurs, et provoquer enfin un conflit avec le tunnel dans lequel ils circulent.
Les cal vicieux ou des ossifications après une fracture du radius sont d’autres exemples causant le rétrécissement de la taille du canal, entraînant un conflit.
Une condition anatomique particulière peut également être un facteur favorisant l’apparition d’une tendinite de de Quervain : il s’agit de la présence d’une cloison supplémentaire à l’intérieur du premier compartiment des extenseurs séparant le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce. Cette cloison peut être dépistée par les moyens d’imagerie comme l’échographie ou l’IRM, et doit absolument être connue et recherchée lors d’un éventuel geste chirurgical car sa libération sera le point clé de la guérison du patient.
Causes inflammatoires ou hormonales
Il existe aussi une possibilité d’augmentation de volume d’une couche très fine enveloppant le corps des tendons, appelée tissu synovial. Les variations hormonales sont fréquemment responsables d’une augmentation inflammatoire synoviale. Parmi les principales causes, nous retrouvons le diabète, les déséquilibres thyroïdiens, la grossesse, l’accouchement, les modifications de contraceptifs hormonaux, les maladies microcristallines comme la chondrocalcinose par exemple, les maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde…
Toutes ces causes doivent être recherchées par le chirurgien spécialiste de la main lors de l’interrogatoire sur les antécédents personnels du patient, mais également familiaux.
Symptômes
Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. La maladie peut survenir à tout âge, après l’enfance.
Le symptôme principal de la maladie de de Quervain est la douleur intense lors de la mise en tension du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.
Les douleurs sont localisées au poignet et irradient dans le pouce, occasionnant un perte de force, des lâchers d’objets, parfois une impotence fonctionnelle importante entraînant un arrêt de travail.
Il existe parfois une masse de taille variable (kyste) à proximité de la zone douloureuse principale, ou des fourmillements ou des chocs électriques au dos de la 1ere commissure de la main principalement.
Diagnostic de la tendinite de De Quervain
Examen clinique
Il existe ainsi un test clinique quasiment pathognomonique (très typique de la maladie) : le test de Finkelstein.
L’examinateur demande au patient de placer son pouce dans la paume de la main en flexion et de recouvrir par les autres doigts de la main. Le patient déverrouille son poignet et l’examinateur mais doucement le poignet en inclinaison du côté du cubitus provoquant ainsi une douleur explosive localisée devant le radius.
D’autres symptômes existent :
- Irritation de la branche sensitive du nerf radial : le nerf radial sensitif est un nerf donnant la sensibilité du dos de la main, dont le trajet croise la superficie du tunnel concerné par l’irritation tendineuse. L’irritation localisée des tendons et de leur gaine tendineuse peut entraîner une inflammation à la périphérie du nerf qui se trouve ainsi irrité. L’examinateur peut retrouver un signe de pseudo-Tinel à la percussion de la région du croisement, à la recherche d’une décharge électrique irradiant au dos de la première commissure de la main.
- Un kyste est fréquemment présent à proximité du tunnel, le plus souvent à son extrémité distale. Il correspond à une surproduction liquidienne du tissu synovial dont l’extériorisation se fait au bout de la gaine. Il s’agit d’un signe périphérique accessoire. Parfois, il est l’objet principal de la consultation.
À l’inverse, d’autres pathologies doivent être éliminées, parce qu’elles peuvent être confondue avec la tendinite de de Quervain :
- Une rhizarthrose douloureuse : l’arthrose de la base du pouce
- Un syndrome de Wartenberg : compression de la branche sensitive du nerf radial sous le muscle brachioradialis
Ou parce que l’on doit rechercher leur association fréquente avec cette tendinite :
Examen(s) d’imagerie
Théoriquement, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic de tendinite de de Quervain.
En cas de doute, ou en cas d’intrication des symptômes avec d’autres pathologies à proximité anatomique, on peut proposer au patient la réalisation :
- D’une radiographie, à la recherche d’anomalie osseuse dans le cadre d’une fracture de poignet consolidée par exemple.
- D’une échographie à la recherche d’un épanchement dans la gaine du premier compartiment des extenseurs du poignet comportant les deux tendons responsables de la douleur (long abducteur du pouce et court extenseur du pouce), pouvant également compléter le bilan d’un kyste à proximité, et souvent très utile pour guider la première ligne de traitement médical.
- D’une IRM à la recherche des mêmes éléments que sur l’échographie, est très utile pour rechercher un diagnostic différentiel dans certains cas.
Potentiels examens complémentaires
Dans le cadre d’un bilan hormonal ou rhumatologique, et si certains points d’appel clinique ou de l’interrogatoire sont validés, il est possible de réaliser des examens biologiques par une prise de sang.
Tendinite de De Quervain : traitement
Traitement médical
Antalgique
Le traitement médical de la tendinite de de Quervain comporte le port d’orthèse nocturne et/ou diurne, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale en l’absence de contre-indication.
Infiltration
Le traitement infiltratif sous contrôle échographique reste une des lignes de traitement les plus efficaces pour traiter la tendinite de de Quervain.
L’infiltration est réalisée au moyen de corticoïdes.
L’échographie est indispensable pour potentialiser le résultat de l’infiltration afin d’injecter de manière sélective le premier compartiment des extenseurs du poignet.
Elle permet également d’éviter de blesser la branche sensitive du nerf radial à proximité par le repérage préalable par le radiologue avant l’injection.
Rééducation
La physiothérapie antalgique ou les ultrasons peuvent avoir un intérêt anti-inflammatoire. Les mouvements répétitifs sont néanmoins totalement déconseillés, notamment contre résistance, pour éviter d’augmenter le conflit entre les tendons extenseurs et leur gaine devenue trop étroite.
Traitement chirurgical
Le principe du traitement chirurgical de la tendinite de de Quervain par le chirurgien spécialiste de la main, consiste à libérer les tendons extenseurs concernés par l’inflammation de leur conflit avec les parois du tunnel du premier compartiment des extenseurs.
Il s’agira donc dans un premier temps de réaliser une incision mini invasive en regard de la lésion, de libérer les branches sensitives du nerf radial à proximité pour favoriser la fin de l’irritation neurologique et les préserver de toute blessure en les écartant et d’ouvrir largement le premier compartiment des extenseurs en recherchant des cloisons supplémentaires à l’intérieur du tunnel principal afin de libérer l’intégralité des fibres tendineuses et de les nettoyer : il s’agit d’une ténosynovectomie. On prendra soin d’envoyer en analyse le prélèvement.
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