Les tumeurs bénignes des parties molles de la main
Les tumeurs palpables, ou « masses » ou « boules », au niveau des doigts ou de la main peuvent inquiéter, mais sont le plus souvent bénignes. Une tumeur maligne à la main est exceptionnelle mais toujours possible. Toute lésion tissulaire devra être prise en charge chirurgicalement pour réaliser son extraction et son analyse anatomopathologique pour une prise en charge optimale.
Les lésions cutanées
Il peut s’agir d’un naevus, parfois congénital, et pouvant nécessiter une exérèse en cas d’atypie ou de grand volume.
Les verrues vulgaires sont également fréquentes.
Dans tous les cas, une lésion cutanée doit être prise en charge en dermatologie. L’assistance du chirurgien de la main n’est que rarement nécessaire, sauf en cas de gestes techniques complexes des tissus sous-cutanés ou de nécessité de couverture complexe par des lambeaux.
La maladie de Dupuytren
En position intermédiaire entre la peau et les tissus profonds, la maladie de Dupuytren est détaillée dans un chapitre dédié.
Les lésions profondes extra nerveuses
Les lésions les plus fréquemment retrouvées en consultation sont citées dans ce chapitre.
Les lipomes
Il n’y a pas de facteur prédisposant et sont souvent asymptomatiques : il n’existe pas de douleur. Leur volume augmente progressivement.
Leur exérèse est impérative pour confirmer le diagnostic et éliminer un liposarcome.
Les critères pouvant faire évoquer une atteinte maligne sont :
- Une localisation sous-aponévrotique
- Un diamètre > 6 cm
- Une évolution rapide
Dans ces cas, le patient sera adressé dans un centre de référence de sa région d’origine pour la réalisation d’une biopsie et d’une RCP avant l’exérèse.
Le bilan diagnostique comprendra une radiographie et un bilan morphologique comportant une échographie et une IRM.
On retrouvera un signal typique de tumeur graisseuse encapsulée.
Dans le cas des lipomes bénins, qui sont largement les plus fréquents, la récidive est extrêmement rare après chirurgie.
Les tumeurs à cellules géantes
Elles concernent plus fréquemment des femmes entre 20 et 60 ans.
Ce sont des tumeurs synoviales provenant de la gaine des fléchisseurs le plus fréquemment, et parfois d’une articulation interphalangienne ou métacarpophalangienne.
Tous les doigts peuvent être touchés, mais on les retrouve plutôt sur l’index et le majeur. Leur développement peut être circonférentielles et toucher alors la face palmaire et la face dorsale du doigt.
Souvent, elle souffle les parties molles et parfois la structure osseuse par effet de masse. Elles peuvent entraver parfois la mobilité par leur volume.
Il s’agit de masse ferme, mobile et indolore, fréquemment multilobulée.
Le bilan diagnostic comporte une radiographie, et une IRM.
On retrouvera typiquement des dépôts d’hémosidérine à l’intérieur de la lésion.
Le seul traitement est chirurgical et consiste à épargner les éléments nobles après les avoir repérés, et réaliser une exérèse maximale de la lésion pour éviter les récidives, qui sont fréquentes dans les séries de la littérature (7 à 27 %). Il est donc important que le chirurgien spécialiste de la main qui pratique l’exérèse procède à l’examen attentif de l’ensemble de la lésion au moment de la chirurgie, pour en extraire l’origine.
Les kystes épidermoïdes ou épidermiques
Il s’agit de tuméfactions acquises à la suite d’une effraction cutanée par une piqûre ou d’une plaie.
De l’épiderme a été poussé par le traumatisme sous le plan cutané qui a cicatrisé. La réaction secondaire s’appelle kyste épidermoïde ou kyste épidermique.
Il s’agit de tuméfactions bien limitées, indurées mais souvent mobiles, parfois douloureuses et augmentant de volume. Parfois il existe des surinfections.
Le bilan comporte une radiographie et une échographie ou une IRM.
Le traitement chirurgical permet de retrouver une tuméfaction au contenu blanchâtre et crémeux en l’absence d’infection.
Il est important d’exciser l’intégralité de la coque du kyste épidermique pour en éviter les récidives, après avoir parfaitement libéré les éléments nobles parfois neurologique et vasculaire à proximité.
Les kystes de poulie
Spontanés ou associés à une tendinite des tendons fléchisseurs des doigts voire à un doigt à ressaut, les kystes de poulie sont détaillées ici.
Les kystes de poignet
Spontanés ou associés à une tendinite des tendons fléchisseurs des doigts voire à un doigt à ressaut, les kystes de poulie sont détaillées ici.
Les tumeurs glomiques
Spécialiste de la tumeur glomique avec de nombreux articles scientifiques et de nombreuses communications, et sa technique chirurgicale innovante et sécurisée, le Dr Falcone vous dit tout sur les tumeurs glomiques.
Les tumeurs métaboliques
Il s’agit de lésions provenant de maladies générales qui entraînent des dépôts plus ou moins organisés dans la main et les doigts
La goutte
Les nodules rhumatoïdes
Les dépôts de cholestérol : les xanthomes
Les tumeurs nerveuses
Situées sur le trajet neurologique, les tumeurs nerveuses entraînent un groupe de symptômes communs que le chirurgien spécialiste de la main devra rechercher.
- Un syndrome irritatif : il peut exister des sensations de décharge électrique à la palpation ou à la percussion de la lésion, le long du trajet neurologique et jusqu’à la pulpe du doigt.
- Un syndrome déficitaire l’envahissement du nerf, même sur une lésion bénigne peut entraîner une atteinte de la fonction neurologique comme une perte de sensibilité dans le territoire du nerf touché ou une fonte musculaire (amyotrophie) dans le sens de la motricité.
- Un syndrome de masse : les tissus environnants sont refoulés et parfois touchés et lésés par le volume pris par la masse.
Sur la suspicion de ce type de lésion neurologique, il faudra réaliser une IRM pour distinguer principalement les schwannomes, les plus fréquents, des neurofibromes plus rares et intégrés souvent dans des maladies générales comme une neurofibromatose.
Dans un contexte traumatique proche d’un axe nerveux, négligé ou non pris en charge initialement, le diagnostic de névrome est privilégié
Les schwannomes
Les schwannomes sont les tumeurs nerveuses les plus fréquentes au niveau des doigts et de la main. Elles proviennent des cellules de Schwann, engainant les fibres nerveuses.
Plus la localisation est distale, moins le schwannome est enchevêtré dans les fibres et les fascicules neurologiques, et plus la dissection est simple avec un résultat favorable sans déficit.
Pour les lésions les plus proximales au-dessus du niveau du poignet, et pour les lésions anciennes, l’enchevêtrement neurologique peut être très important. Il en résulte une dissection microchirurgicale qui peut être complexe et qui peut nécessiter de sacrifier les fibres neurologiques.
Il s’agira donc d’être opéré par un chirurgien spécialiste de la main habitué à ce type de prise en charge pour obtenir une dissection entraînant le moins de séquelles possibles.
Les neurofibromes
Les neurofibromes sont beaucoup plus nombreux, multiples et envahissants. Il faudra bien mesurer le bénéfice et le risque d’une exérèse chirurgicale. En effet les neurofibromes ne présentent pas de plan de dissection facile, même au niveau microchirurgical. Le sacrifice neurologique est quasi constant lorsqu’on décide leur retrait.
Les névromes
Les névromes correspondent à des tumeurs acquises, consécutive à une plaie ou un traumatisme neurologique.
En effet, le névrome est une réaction spontanée de cicatrisation nerveuse.
Même prise en charge chirurgicalement juste après la section neurologique, la cicatrisation nerveuse s’appelle un névrome.
En revanche, la réalisation d’une suture microchirurgicale en urgence ou en urgence différée permet de guider ce névrome dans la gaine du nerf et de recouvrer partiellement ou totalement la fonction neurologique.
En cas de section partielle ou totale non traitée d’un nerf, les fibres neurologiques sur le versant proximal forment un névrome libre, ce qui entraine un syndrome irritatif correspondant à un signe de pseudo-Tinel : la percussion du névrome entraînera des sensations électriques dans l’axe neurologique concerné par la lésion.
Lorsque le névrome est superficiel, il peut être extrêmement douloureux.
Il s’accompagne souvent d’un syndrome déficitaire en aval.
Il faudra donc déterminer précisément en préopératoire le déficit, et déterminer avec le patient le pronostic de récupération après une chirurgie qui consistera en une résection du névrome puis à guider la nouvelle cicatrisation neurologique par une suture microchirurgicale ou par un enfouissement et une protection du moignon neurologique proximale si il est décidé de ne pas réaliser de suture.
Les tumeurs vasculaires
Les tumeurs vasculaires sont assez fréquentes.
Elles correspondent souvent à la dilatation congénitale ou acquise d’un vaisseau, veines ou artères.
Leur localisation peut être variée, et leur volume peut entraîner un retentissement sur les éléments nobles voisins. La compression d’un anévrisme de l’artère ulnaire sur le nerf ulnaire est un excellent exemple de ce type de retentissement.
On retrouve ainsi des angiomes artériels, des anévrismes ou des pseudoanévrismes artériels, des cavernomes extrêmement fréquents et correspondant à des dilatations veineuses proches de varices veineuses localisées à la main.
La caractérisation de ces lésions doit comporter une radiographie et une échographie couplée au doppler. Bien entendu, en cas de retentissement neurologique voisin, un électromyogramme complétera le bilan.
Conclusion
Il est impossible de parler des tumeurs sans évoquer la possibilité d’une lésion maligne. Statistiquement, les risques sont exceptionnels à la main mais ne sont pas nuls.
Le principe d’une prise en charge d’une tumeur à la main doit être absolument calibrée et adaptée de manière préventive aux règles de la chirurgie carcinologique.
Au moindre doute sur la possibilité d’une tumeur maligne, un avis ou une prise en charge en centre de référence sera organisé par votre chirurgien.
En cas de tumeur bénigne, ce qui est le plus fréquent, la chirurgie d’exérèse selon la règle de la chirurgie tumorale sera proposée en cas de lésion tissulaire après avoir réalisé un bilan morphologique de la lésion et de son retentissement sur les tissus environnants.
Le Dr Falcone, chirurgien spécialiste de la main, pourra vous informer sur les conduites à tenir et la chirurgie de ce type de pathologie.
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2 Commentaires
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J ai 79 ans j ai été opérée en 2 020 à l hôpital cochin d une tumeur du scaphoïde le professeur roulot chef de service de l hôpital Ambroise pare s’ est déclaré incapable d intervenir n ayant vu dans sa carrière ce genre de tumeur à la main ni non plus sur une femme de mon âge il m à envoyé à cochin ou j ai été remarquablement opéré.que pensez vous de cela Cordialement
Il est très honorable de la part de mon confrère de vous avoir adressée au service de référence des tumeurs orthopédiques de la région parisienne, je fais de même selon les derniers critères de la SOFCOT (tumeurs > 6 cm, sous fasciales, ou non étiquetées).
Les collègues font de même dans l’autre sens lorsqu’un avis de chirurgie nerveuse périphérique ou de décision complexe sur la main ou l’épaule est nécessaire, ils envoient non pas aux « meilleurs chirurgiens de la main et de l’épaule » mais dans un centre de référence comme ceux auxquels j’appartiens.