Libération du canal carpien – traitement

Nous l’avons vu dans le chapitre dédié au syndrome du canal carpien, l’électromyogramme  (EMG) reste l’examen – clé dans la prise en charge du syndrome du canal carpien chronique.

Les praticiens, neurologues et chirurgiens spécialistes de la main, utilisent en général l’échelle de Padua dans la classification de l’atteinte neurologique.

Si les stades 1, 2 et 3A réservent une prise en charge sans chirurgie en général, les stades 3B, 4 et 5 indiquent une chirurgie du canal carpien car il existe une atteinte axonale sévère.

La chirurgie peut également être recommandée en cas d’échec du traitement médical précédemment détaillé, ou en cas de contre-indication à une infiltration de corticoïdes. 

Dans tous les cas, il faut que la balance bénéfices / risques soit en faveur de la chirurgie pour la proposer.

Les fourmillements et les douleurs des doigts, dus au syndrôme du canal carpien, disparaissent en général le soir même de l’intervention.

Vous pouvez ressentir des picotements indolores, non plus dans la nuit mais dans la journée : il s’agit de dysesthésies de repousse neurologique – Bonne nouvelle ! Votre nerf récupère. Cela s’arrêtera de quelques jours à quelques semaines.

Vous pouvez ressentir aussi certains doigts mieux que d’autres, cela est tout à fait normal.

Les consignes post-opératoires immédiates sont relativement simples : 

• Prévoyez des chaussures sans lacets pour le jour de la chirurgie et des vêtements simples à enfiler et boutonner.

• Pendant 2 à 3 jours, il faut éviter de mettre sa main de manière prolongée sous le niveau du coude pour éviter les phénomènes de gonflement et d’œdème.

• Le glaçage ou la mise en place d’une atmosphère fraîche autour de la zone opératoire permet de limiter les gonflements

• La prise d’antalgique, même si la chirurgie paraît peu douloureuse, doit être systématique pendant les 48 heures suivant la chirurgie pour faciliter la mobilisation des doigts sans douleur.

• Juste après la levée de l’anesthésie, il faut mobiliser les doigts normalement et les utiliser à volonté, sans serrer trop fort mais sans se restreindre pour éviter les enraidissements et les adhérences post-opératoires.

• Les pansements sont à réaliser très simplement tous les 3 à 4 jours en les allégeant dès le premier passage de l’infirmière afin que les doigts et la main soient parfaitement libres. Il n’y a plus aucune indication à porter des attelles dans les cas classiques de libération du nerf médian.

• Les cicatrices ne doivent pas être mouillées ou salies pendant 2 semaines environ.

• Un arrêt de travail sera prescrit dès la sortie de l’intervention, si nécessaire.

• La kinésithérapie n’est pas indiquée dans les suites immédiates d’une chirurgie du canal carpien, mais peuvent être utiles dans de rares cas si le patient a des difficultés à mobiliser seul ses doigts.

• Un rendez-vous de consultation post-opératoire sera convenu entre 2 et 3 semaines après la réalisation du geste chirurgical.

Rendez-vous programmé post-opératoire à 2 ou 3 semaines.

Cette consultation a pour but de vérifier : 

• L’efficacité de la chirurgie.
• Parfois de constater une amélioration transitoire du côté non opéré (effet miroir bénéfique…on en reparle plus loin).
• La bonne évolution de la cicatrisation, et que la mobilisation des doigts a été correctement réalisée. Dans le cas contraire, la kinésithérapie est parfois prescrite.
• L’absence d’algoneurodystrophie ou de syndrome douloureux régional complexe.

Cette entrevue permettra aussi de vous expliquer le calendrier habituel de l’évolution des cicatrices, de la récupération de la force, de la sensibilité… 

Elle permettra de vous rassurer sur la classique difficulté à tourner la clef de la voiture ou de la porte de la maison, d’ouvrir les fenêtres, de passer les vitesses de la voiture ou de serrer le frein à main, de porter des charges lourdes, de ressentir des petites décharges électriques dans le territoire du nerf médian correspondant à un signe de Tinel (qui est un bon signe de la régénérescence nerveuse, progressant le long du trajet neurologique jusqu’au bout des doigts avec le temps).

En général, la chirurgie du canal carpien permet : 

• La reprise de la conduite automobile au bout de 3 à 4 jours,
• La reprise d’un travail avec manutention légère de 3 à 4 semaines,
• La reprise d’un travail avec manutention plus lourde entre 4 et 6 semaines,
• La prise de force permettant par exemple d’ouvrir un bocal sous vide aux alentours de 3 à 4 mois.

Bien entendu, il existe une disparité selon les patients, ces délais chiffrés moyens sont donnés à titre indicatif.

Une deuxième consultation post opératoire peut avoir lieu, sans caractère obligatoire, entre 5 et 8 semaines, si le Dr Falcone le juge nécessaire ou si le patient en ressent le besoin.

Elle a pour but :

• De vérifier la mobilité des doigts.

• De vérifier l’absence de récidive du syndrome du canal carpien.

• De constater la repousse nerveuse (début de resensibilisation de la main si celle-ci présentait des signes de diminution de la sensibilité avant l’intervention).

• De vous rassurer sur la gêne que vous pourriez présenter au niveau de la paume ou des cicatrices, et de la perte de force, assez classique à ce délai (difficulté à ouvrir des poignées de porte, à ouvrir des bouteilles ou des pots de confitures…).

Il est courant de croire qu’une cicatrisation complète est synonyme d’ablation des fils, c’est-à-dire 12 à 15 jours.

C’est à la fois vrai et faux !

Vrai, car le plan cutané – la peau – est fermée à ce délai mais faux, car les phénomènes de cicatrisation interne durent beaucoup plus longtemps !

• Semaine 0 à Semaine 3 : Les 3 premières semaines sont la lune de miel post opératoire, la peau se ferme, on se sent mieux de jour en jour. Conseil de chirurgien : massez vite votre cicatrice et stimulez-la au maximum pour limiter ce qui va suivre

• De Semaine 3 à Semaine 8 : Les 4 semaines suivantes sont marquées par une phase inflammatoire obligatoire et classique, absolument normale. Elle est d’autant plus intense que les facteurs de croissance du patient sont efficaces et en dose importante. Il existe une augmentation marquée du volume des cicatrices, des démangeaisons, une rougeur ou une coloration violacée (plus fréquent en cas de tabagisme) le long de la zone opérée en superficie (sur les cicatrices) et en profondeur (entre les 2 cicatrices dans la paume), irradiant parfois vers la base du pouce et la paume de la main dans l’axe de l’auriculaire

• De Semaine 8 à Semaine 12 : La diminution de la phase inflammatoire et de ses symptômes est nette de jour en jour, on oublie la chirurgie.

Il faut en général 3 à 6 mois pour « oublier » l’intervention, selon la gravité initiale et la demande fonctionnelle en force, différente chez chaque patient(e). A ce délai, souvent, les cicatrices sont quasi invisibles et la force de serrage des doigts est retrouvée.

Dans les conditions normales, la chirurgie du canal carpien est définitive.

Les récidives existent mais correspondent :

• Soit à une ouverture incomplète du ligament
• Soit à une évolution de plusieurs décennies de la fibrose remplaçant le ligament ouvert
• Soit à une cause de compression nouvelle (kyste, tumeur…)

Ce sont 3 cas de figure exceptionnels qui doivent amener à consulter un chirurgien spécialiste de la main et de la chirurgie nerveuse périphérique.

Attention ! Parfois, un électromyogramme est prescrit après une chirurgie pour différentes raisons :

1. Il n’existe quasiment jamais de normalisation des chiffres après une libération du nerf médian
2. Le nerf présente des résultats de « séquelles » :il s’agit des séquelles de la compression, et souvent pas de la chirurgie
3. Il faut toujours comparer un EMG postopératoire à un EMG pré opératoire (ce qui explique l’obligation de cet examen avant l’intervention)
4. Vous avez été opéré il y a quelques années d’un premier côté. Depuis quelque temps, vous avez des fourmillements du 2e côté, mais vous vous inquiétez car les fourmillements du 1er côté déjà opéré reprennent de plus belle. Vous êtes victime d’un effet miroir provenant de votre cerveau ! Il est l’heure de vous faire opérer du 2e côté, et ainsi les 2 canaux carpiens seront guéris et les fourmillements seront traités définitivement !