Pseudarthrose du scaphoïde
L’absence de consolidation du scaphoïde est une complication redoutable de la fracture de cet os du carpe. Une prise en charge chirurgicale précoce, et adaptée sur mesure au patient et à sa pseudarthrose du scaphoïde, permet de la traiter et d’éviter les complications qui en découlent.
Définition de la pseudarthrose du scaphoïde
La pseudarthrose d’un os correspond à l’absence de consolidation de celui-ci, au-delà de deux fois la durée normale d’une consolidation osseuse.
Il ne faut pas confondre pseudarthrose et arthrose : la pseudarthrose est une non-consolidation osseuse, l’arthrose et la dégradation du cartilage d’une articulation. Néanmoins, en cas de pseudarthrose du scaphoïde, non prise en charge correctement, une arthrose des articulations du poignet peut survenir. La nuance est extrêmement importante.
Théoriquement, la consolidation osseuse est obtenue en trois mois, la pseudarthrose est donc l’absence de consolidation à six mois post-traumatiques. Très souvent, un défaut de consolidation totale avec une lyse osseuse ne fera pas attendre six mois pour une prise en charge chirurgicale.
Le scaphoïde est un os dans lequel la vascularisation ne se prête que difficilement à la consolidation osseuse. De plus, les contraintes mécaniques appliquées sur le foyer de fracture sont très importantes, ce qui peut expliquer les difficultés de consolidation.
Un des facteurs principaux favorisant l’absence de consolidation est le tabagisme actif, véritable ennemi de la consolidation osseuse en général.
La fracture du scaphoïde et sa pseudarthrose entraînent, en dehors des troubles fonctionnels du poignet liés à l’absence de consolidation, une véritable désaxation des os du carpe, engendrant une perte de la biomécanique naturelle du poignet.
Cette dégradation de la mobilité fine des os du carpe entraîne des conflits entre les articulations qui évoluent inexorablement vers une arthrose du poignet post-traumatique. Il existe quatre stades d’arthrose post-traumatique, il faut 4 à 5 ans pour passer d’un stade à un autre. En cas de fracture survenue à l’adolescence, on imagine aisément un adulte d’une quarantaine d’années avec une arthrose de poignet à un stade terminal. Il est donc primordial de prendre en charge correctement une pseudarthrose dépistée avant l’apparition de l’arthrose.
Causes et symptômes de la pseudarthrose du scaphoïde
Les causes
Les causes d’une évolution vers une pseudarthrose sont souvent multiples et combinées entre elles :
- La vascularisation précaire : certaines zones fracturaires (zone 1 et zone 2 notamment) possèdent un défaut de vascularisation ce qui entraîne un défaut de consolidation
- La stabilité insuffisante de la fracture : certaines fractures sont très instables, et même en cas de stabilité spontanée, les contraintes appliquées sur le scaphoïde dans les conditions normales d’utilisation rendent difficile la consolidation osseuse en l’absence d’une immobilisation ou d’un traitement chirurgical en phase aiguë.
- Les facteurs biologiques : certaines pathologies sous-jacentes favorisent l’absence de consolidation
- Les facteurs toxiques : le tabagisme est le principal responsable des difficultés de consolidation osseuse
- Les fractures ouvertes : exceptionnelles
Les symptômes
Le motif principal de consultation est une douleur et une perte de mobilité du poignet.
Ces douleurs se situent au niveau de la tabatière anatomique. Elles entraînent également une perte de force et de stabilité du poignet.
Parfois, la fracture du scaphoïde était connue et traitée, c’est son évolution vers une pseudarthrose sur le long terme qui conduit le patient à consulter un chirurgien spécialiste de la main.
Souvent, la fracture du scaphoïde est passée inaperçue consécutivement à un traumatisme, ou non dépistée sur une première radiographie réalisée aux urgences car non visible. Ce sont les examens ultérieurs (radiographies, scanner, arthroscanner, IRM) qui dépiste alors la pseudarthrose.
Dans le cas les plus extrêmes, la pseudarthrose date de plusieurs années et le patient a lentement évolué vers une arthrose du poignet dont le traitement et la prise en charge sera spécifique.
Diagnostic de la pseudarthrose du scaphoïde
Examen clinique
L’examen clinique retrouve :
- Une douleur localisée principalement dans la tabatière anatomique en cas de pseudarthrose isolée. En cas d’arthrose, la douleur peut être diffuse.
- Une perte de mobilité dans le secteur de flexion et d’extension du poignet est moins importante selon l’ancienneté de la lésion et la présence ou non d’une arthrose post-traumatique
- Une déformation : on peut observer une tuméfaction au niveau de la tabatière anatomique ou au dos du poignet, beaucoup plus importante avec l’apparition de kystes synoviaux souvent en rapport avec une arthrose évolutive
- Une perte de force constatée lors de la mesure du serrage des doigts, souvent en rapport avec la douleur du poignet.
Dans les situations d’arthrose, les patients peuvent également présenter des paresthésies, des fourmillements, au niveau des doigts d’abord la nuit puis dans la journée, correspondant à un syndrome du canal carpien secondaire à une arthrose produite par la fracture non consolidée du scaphoïde.
Examen(s) d’imagerie
Les examens d’imagerie sont impératifs pour le bilan des pseudarthroses du scaphoïde, et très souvent pour leur diagnostic.
Les examens de dépistage sont la radiographie et le scanner : il permettre de confirmer la pseudarthrose, d’évaluer la perte de substance osseuse, d’évaluer la désaxation secondaire du poignet liée à la perte de hauteur du scaphoïde, d’évaluer la localisation de la perte de substance ou de la pseudarthrose, ce qui pourra conduire au traitement.
Les examens de bilan articulaire sont également recommandés, l’arthroscanner et l’IRM. Cela permettra d’évaluer les surfaces articulaires lorsqu’il existe un doute concernant une arthrose acquise, due à la pseudarthrose du scaphoïde.
Ils permettront de choisir le traitement chirurgical curatif ou palliatif en fonction du stade de l’atteinte articulaire.
L’IRM a également la capacité de visualiser la vascularisation du pôle proximal du scaphoïde, qui est très souvent altérée dans le cadre d’une pseudarthrose.
Pseudarthrose du scaphoïde : traitement
Traitement médical
Il existe peu de place au traitement médical des pseudarthroses du scaphoïde.
Dans le cas de pseudarthrose dépistée chez des personnes très âgées, il n’y a pas d’indication à une chirurgie. Dans ce cadre, un traitement antalgique et des infiltrations peuvent être proposés. Il s’agit de cas exceptionnels.
Lorsqu’il existe une arthrose avancée, ne permettant plus un traitement curatif de la pseudarthrose, les traitements médicaux par infiltrations peuvent être proposés avant un traitement chirurgical palliatif.
Traitement chirurgical
En l’absence d’arthrose, le traitement chirurgical est un traitement curatif de la pseudarthrose.
Il est important de prendre en charge l’intégralité des causes à l’origine de la pseudarthrose :
- Causes toxiques : arrêt immédiat et définitif du tabac +++
- Cause vasculaire et biologique : le traitement chirurgical permettra de retirer la fibrose et les tissus nécrotiques dans la pseudarthrose et au sein du scaphoïde afin d’aviver les tissus et favoriser leur consolidation. Il faudra y intégrer une greffe osseuse qui peut être de différentes qualités et de différentes origines, ces aspects seront détaillés dans le chapitre chirurgical de la pseudarthrose du scaphoïde.
- Cause mécanique : après avoir avivé et greffé le scaphoïde, il faudra assurer la réduction et la reconstitution de la hauteur du scaphoïde, en même temps que la stabilisation par des moyens d’ostéosynthèse (vissage et/ou broche)
En cas d’arthrose avancée du poignet, causée par une pseudarthrose du scaphoïde ancienne, il faudra se reporter au traitement spécifique de l’arthrose du poignet. Il s’agit du traitement palliatif de la pseudarthrose du scaphoïde compliquée d’arthrose.
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