Et Non… Les traitements chirurgicaux au « Laser » n’existent pas pour le syndrome du canal carpien, ou bien on vous fait miroiter l’impensable, car aucune étude scientifique sérieuse n’est publiée à ce jour pour l’utilisation d’un Laser pour ouvrir le ligament compressif du nerf médian. Même pour des utilisations externes, comme l’acupuncture laser, il n’a pas été démontré d’efficacité contre placebo, comme le montre c’est méta-analyse de 12 études dans cette publication Cochrane.
Ciel ouvert, Mini open, Endoscopie, voici les aspects techniques des méthodes validées:
Choix de la technique chirurgicale
L’utilisation de l’une ou l’autre technique de décompression du canal carpien est guidée par la pratique du chirurgien. Néanmoins, certaines causes imposent le recours à la technique à ciel ouvert, notamment les causes tumorales afin d’effectuer le cas échéant les gestes associés nécessaires. De même, lors de récidives après traitement chirurgical, ou dans le cas de troubles de l’hémostase ou en cas d’urgence, la technique à ciel ouvert doit être préférée.
Neurolyse du nerf médian à ciel ouvert. L’incision, longue de 3 à 4 cm, est longitudinale, dans l’axe du quatrième rayon, et ne dépasse pas le pli distal du poignet en haut, la ligne de Kaplan en bas. L’incision cutanée palmaire permet d’explorer le canal carpien, son contenu et de libérer le nerf médian. La dissection sous-cutanée doit s’attacher à préserver d’éventuels rameaux sensitifs superficiels.
Technique « mini-open ». Cette méthode consiste à réaliser la section du ligament sur toute sa longueur en l’absence de visualisation complète du nerf médian, de ses branches de division ou des éléments vasculonerveux régionaux. De nombreuses techniques mini-open sont décrites, utilisant la plupart du temps un couteau protégé par deux palettes en plastique mousse, supérieure et inférieure. Ce couteau est introduit dans la paume de la main pour une section rétrograde, ou au-dessus du pli du poignet pour une section antérograde. Parfois, cette méthode est pratiquée aux ciseaux, par une incision de 1 à 2 cm réalisée dans la paume de la main. Cette technique qui majore le risque de lésions neurologiques doit être considérée avec prudence, par des chirurgiens expérimentés. S’il est logique de vouloir préférer une incision plus courte dont on pense qu’elle pourrait diminuer la douleur postopératoire du talon de la main, il est important de savoir qu’il n’y a strictement aucune différence dans les résultats avec une incision plus longue.
Neurolyse du nerf médian sous contrôle endoscopique
1)Technique de Chow – La technique préférentielle du Dr Falcone, spécialiste en chirurgie de la main. Lien vers la vidéo complète
L’ancillaire pour la technique de Chow est constitué d’un support arciforme maintenant la main et le poignet en extension, d’une canule fendue sur sa longueur sur laquelle est montée un trocart mousse pour son introduction, un endoscope, un couteau et une rugine. L’abord se fait par une courte voie transversale entre palmaris longus et fléchisseur ulnaire du carpe, légèrement en amont du pli palmaire proximal du poignet, pour éviter les pannicules graisseux à proximité de la face antérieure du poignet. Le trocart est palpé en sous-cutané à la partie distale du ligament. La peau est incisée à ce niveau ; on aura pris garde de rester le long de l’axe du quatrième rayon et de ne pas dévier en radial. La canule est extériorisée par l’incision, qui permet si nécessaire de vérifier l’absence d’incarcération dans l’instrumentation de branches nerveuses (notamment les variations de Berretini et de la branche thénarienne) et le positionnement proximal à l’arcade palmaire superficielle. Le trocart est enlevé et l’endoscope introduit par l’orifice proximal ou distal. Un premier passage permet de vérifier la bonne vision des fibres nacrées transverses du ligament annulaire sur toute la longueur du canal et l’absence d’interposition. S’il existe un doute sur une interposition, le ligament doit être ruginé à nouveau. Un doute persistant, ou une vision de mauvaise qualité du ligament, doit faire renoncer à la technique et passer à ciel ouvert. Ensuite, le couteau est introduit par l’orifice opposé à l’introduction du scope et la section est effectuée sous contrôle de la vue. On effectue un complément éventuel à la coupe jusqu’à voir les deux berges du ligament s’écarter et la graisse sous-cutanée « tomber » dans le canal. La fermeture cutanée se fait en un plan et un pansement est mis en place. La mobilisation de la main et des doigts est autorisée dès le temps postopératoire immédiat.
Technique d’Agee. L’ancillaire pour la technique d’Agee comprend une poignée à gâchette, sur laquelle se fixe un embout à usage unique muni d’une lame rétractable actionnée par la gâchette. Au travers de la poignée et de l’embout s’enclenche un endoscope spécifique. Une rugine à synoviale et deux dilatateurs font également partie de l’ancillaire.
La section du ligament se fait en deux temps : on commence par sectionner la partie distale, la plus épaisse du ligament. Une fois obtenue avec certitude l’ouverture de la partie distale, on complète la sec-tion en proximal. La lame est rentrée, l’endoscope réintroduit et on effectue un complément éventuel à la coupe jusqu’à voir les deux berges du ligament s’écarter et la graisse sous-cutanée « tomber » dans le canal. La fermeture cutanée se fait en un plan, souvent par de simples Steri-Strips®, et un pansement est mis en place. La mobilisation de la main et des doigts est autorisée dès le temps postopératoire immédiat.
Technique à ciel ouvert ou endoscopie ?
A un an, il n’y a aucune différence significative en termes de douleur, de force musculaire, de dextérité, de même concernant les complications per- et postopératoires.
Une récupération de la force et de la fonction, plus rapide au cours des premiers mois postopératoires, a été démontrée avec les techniques endoscopiques. De même, une douleur sur le trajet de la cicatrice peut être retrouvée après chirurgie à ciel ouvert ; elle est de récupération lente.
En revanche, l’existence de troubles sensitifs transitoires est de constatation plus fréquente après une chirurgie endoscopique (4,7 %) en comparaison avec la chirurgie à ciel ouvert (1,4 %). En fait, les méta-analyses réalisées montrent qu’il n’y a pas de différence notable sur les résultats à moyen terme entre les 2 techniques et que le taux de complications est également identique entre les techniques à ciel ouvert et les techniques endoscopiques.
Le seul bénéfice de l’endoscopie semble être un retour au travail un peu plus précoce.
Un mot sur la neurolyse du nerf médian sous contrôle échographique
La formation des chirurgiens à l’échographie (Le Dr Falcone est membre du jury du DIU d’échographie chirurgicale de la main et du membre supérieur depuis sa création, et membre fondateur du Groupe d’Etudes Echographiques du Membre Supérieur), à l’instar des méthodes d’anesthésie locorégionale, permet de donner un bagage technique permettant d’utiliser cette imagerie à faible coût et sans émission de radiation.
La technique chirurgicale de neurolyse du nerf médian guidée par le contrôle échographique comprend deux temps principaux : 1) définir la zone de sécurité de section du ligament par le repérage des structures nobles adjacentes, 2) section du ligament sous contrôle échographique. Différentes instrumentations, souvent empruntées aux techniques mini-open ou endoscopiques, sont utilisées : couteau antérograde, couteau rétrograde, et même un fil métallique de type scie de Gigli. Aucune instrumentation n’a, pour le moment, prouvé sa supériorité dans les neurolyses sous échographie. L’ensemble des études relatives à cette technique de neurolyse retrouve une récupération plus rapide pour les patients que dans les techniques à ciel ouvert, sauf en ce qui concerne la force de Grip. Il faut noter qu’aucune série à ce jour n’a comporté un recul de suivi élevé et un nombre suffisant de patients pour être comparée indiscutablement aux techniques plus classiques que sont le « ciel ouvert » ou l’endoscopie, en termes de complications ou de taux de récidives. Le taux de paresthésies transitoires postopératoires semble trois fois plus important (!!!) que dans les techniques endoscopiques. Enfin, en cas de complication neurologique, vasculaire ou infectieuse, si des « non-chirurgiens » proposent ce geste chirurgical sous échographie, sans validation définitive de l’innocuité de ces pratiques, ces praticiens ne sont pas formés, ni habilités, à la prise en charge des suites et des complications potentielles de leur geste…
Avant de choisir votre praticien pour l’intervention du canal carpien, vérifiez sa spécialité (Est-ce un chirurgien de la main? Est-il habitué à ce type de chirurgie neurologique?), sa formation et s’il peut vous prendre en charge à toutes les étapes de votre pathologie : traitement médical (infiltrations, attelle), temps chirurgical (maîtrise et connaissance des techniques validées scientifiquement), suites post opératoires.
L’ensemble des affirmations, taux, descriptions etc… de cet article est documenté et se reporte à des études scientifiques validées et publiées dans la littérature internationale. Les références sont à disposition dans l’article original complet et non vulgarisé.
