Chirurgie de l’instabilité de l’épaule
En cas d’instabilité chronique de l’articulation de l’épaule, après au moins deux luxations ou une instabilité subjective douloureuse récidivante, une indication chirurgicale peut être posée afin d’améliorer la vie quotidienne des patients et surtout de reprendre une activité sportive avec une épaule stable.
Le chirurgien spécialiste de l’épaule devra proposer un traitement chirurgical adapté à chaque patient en fonction des lésions anatomiques qu’il présente, afin de d’obtenir une stabilité optimale de l’épaule.
Qu’est-ce que la chirurgie de l’instabilité de l’épaule ?
La chirurgie de l’instabilité de l’épaule consiste à stabiliser l’articulation par différents moyens permettant de réparer ou de remplacer les lésions anatomiques favorisant la luxation de l’épaule.
En effet, il faudra que le praticien spécialiste de l’épaule s’attache à réaliser un bilan complet de l’articulation afin de prendre en compte l’intégralité des lésions, ce qui lui permettra de réaliser un score, orientant le choix de la technique chirurgicale à employer.
Indications
Nous détaillons principalement les techniques chirurgicales concernant l’instabilité glénohumérale antéromédiale, le cas le plus fréquent des luxations d’épaule (95 %).
Le choix de l’indication chirurgicale d’une instabilité antéromédiale dépend essentiellement de l’âge, de l’activité du patient (sportive sédentaire) et des lésions osseuses associées aux lésions ligamentaires.
Pour faire le choix du type de chirurgie, le chirurgien spécialiste de l’épaule calcule le score Isis qui permet d’orienter l’indication chirurgicale la plus adaptée à chaque patient.
La technique de réparation arthroscopique de Bankart, parfois couplée à un remplissage arthroscopique de l’encoche de l’humérus de Malgaigne, est une méthode de réparation des structures ligamentaires. Elle est plutôt réservée aux patients de plus de 40 ans et sédentaires.
La technique de butée de Latarjet, correspondant à un véritable transfert du tendon conjoint du coraco-biceps, est une méthode de stabilisation extra-anatomique extrêmement puissante. Il est plutôt réservé au patient jeune et/ou sportif et présentant des lésions osseuses importantes.
Une nouvelle technique dite Dynamic Anterior Stabilization ou « DAS » qui consiste à transférer le long biceps au travers du tendon sous-scapulaire, au-dessus d’utiliser la butée de Latarjet. Il s’agit d’une méthode dont les premières séries montrent des résultats satisfaisants en respectant les critères bien spécifiques : pas ou peu de perte de substance osseuse, présence de lésions du pied du biceps notamment, reprise chirurgicale.
Déroulement de la chirurgie de l’instabilité de l’épaule
Intervention de Bankart
La chirurgie est arthroscopique et se déroule la plupart du temps en chirurgie ambulatoire.
Le patient sera anesthésié par bloc interscalénique, souvent complété par une anesthésie générale. L’intervention se déroule sur une table orthopédique spécifique, en position demi-assise, avec un bras articulé de soutien.
L’intervention consiste à réaliser une réparation du ligament gléno huméral antéro-inférieur : le chirurgien pratiquera des incisions de quelques millimètres pour introduire une caméra dans l’articulation et tous les instruments nécessaires à la réparation.
Les temps opératoires sont :
- Libération du ligament gléno huméral généralement cicatrisé en situation anormale et inutile.
- Avivement de l’insertion native anatomique de ce ligament au niveau de l’omoplate.
- Mise en place d’ancrage à la jonction entre le cartilage et l’os, relié à des fils qui permettent de plaquer en bonne tension le ligament et de favoriser sa cicatrisation, qui permettra de stabiliser l’articulation.
Dans certains cas, lorsque l’encoche de Malgaigne de l’humérus le justifie, le chirurgien pourra pratiquer un comblement de l’encoche par la mise en place d’une ancre dans celle-ci après son avivement et plaquer le muscle et le tendon infra épineux afin d’éviter l’engagement de l’encoche au travers de la lésion ligamentaire. Il s’agit d’une chirurgie potentiellement enraidissante dont les indications seront posées au cas par cas. Ce comblement d’encoche peut également être utilisé dans les cas de subluxations récidivantes après d’autres techniques chirurgicales.
Intervention de butée de Latarjet (ou Bristow)
L’intervention consistera à transférer le complexe “coracoïde + tendon conjoint” au travers d’une séparation longitudinale du tendon sous-scapulaire.
Le croisement formé par le tendon conjoint cravatant la partie inférieure du « split » du tendon du sous-scapulaire permet la stabilisation de l’épaule lors de la mise en armé du bras.
Il s’agit d’une intervention extrêmement puissante et entravant pas ou peu les mobilités de l’épaule. Il s’agit donc d’une intervention de choix pour les patients (très) sportifs et jeunes, car les taux de réussite sont de l’ordre de 97 %.
Le succès de cette intervention est conditionné à l’absence de tabagisme et une consolidation la plus optimale possible de la butée contre l’omoplate, qui assure la stabilité du transfert tendineux.
Contrairement à ce qui a été réalisé il y a plusieurs années, la butée de Latarjet n’est plus une « butée » osseuse, elle est ainsi positionnée légèrement en dedans du cartilage pour éviter les chocs entre le cartilage et la tête de l’humérus et celle-ci, et prévenir ainsi une éventuelle arthrose.
L’intervention se déroule la plupart du temps en hospitalisation d’une nuit, dans le plus rares cas en ambulatoire.
Elle est réalisée sous anesthésie générale complétée par une anesthésie par bloc interscalénique.
Le Dr Falcone réalise cette intervention par voie mini invasive delto-pectorale, de 35 à 50 mm selon le gabarit du patient, elle sera positionnée dans l’axe d’une bretelle de soutien-gorge chez les femmes dans la mesure du possible.
Les temps opératoires sont :
- Libération de l’insertion du petit pectoral de la face médiale de la coracoïde et libération du ligament acromioclaviculaire de la face latérale de la coracoïde (en conservant un moignon s’il existe une indication à une stabilisation par capsuloplastie complémentaire en fin d’intervention, souvent dans le cadre d’une hyperlaxité associée).
- Préparation de la coracoïde avec avivement de sa face profonde inférieure.
- Split du sous-scapulaire et ouverture capsulaire antérieure, protection du plexus brachial infraclaviculaire.
- Résection du plan ligamentaire antéro médiale pathologique éventuellement des fragments osseux, avivement de la face antéro médiale de la glène en position sous équatorial.
- Positionnement et vissage de la coracoïde permettant de cravater le faisceau inférieur du sous-scapulaire par le tendon conjoint.
- En option : verrouillage par capsuloplastie antéro-inférieure entre le ligament gléno huméral résiduelle et le ligament acromio coracoïdien.
La fermeture cutanée est assurée par un surjet intradermique pour obtenir la cicatrice la plus fine et la plus esthétique possible.
Autres interventions pour instabilité
Stabilisation dynamique antérieure par le long biceps
Il s’agit d’une intervention réalisée sous arthroscopie. Le principe est de réaliser une ténotomie de l’insertion du tendon du long biceps, après avoir lacé son extrémité supérieure.
On pratique l’ouverture de la gouttière du biceps et l’extraction de celui-ci jusqu’à la partie supérieure du grand pectoral.
On pratique un split du sous-scapulaire et un passage du long biceps au travers de ce Split.
Enfin, le tendon du long biceps est inséré dans un tunnel à la partie inférieure de la glène et fixé au moyen d’une vis de bio ténodèse.
Le chirurgien peut décider de terminer l’intervention par une réparation ligamentaire de type Bankart en complément de la stabilisation dynamique antérieure, voire de compléter les interventions par un comblement d’encoche.
Technique de Bankart postérieur
Réservée aux instabilités postérieures de l’épaule sans perte de substance osseuse, il s’agit de réaliser le même type d’intervention que le Bankart antérieur en inversant les voies d’abord. Il s’agit toujours de suturer le labrum postérieur contre la jonction ostéo cartilagineuse de la gaine postérieure.
Technique de Mc Laughlin
Réservée aux instabilités postérieures de l’épaule avec nécessité de comblement de l’encoche antérieure de l’humérus. Il s’agit d’une technique réalisée classiquement par voie delto-pectorale mini invasive.
Elle consiste à désinsérer les deux tiers supérieurs du sous-scapulaire pour l’affaiblir et diminuer la rotation interne responsable des luxations, d’aviver l’encoche antérieure et de mettre en place des ancres au sein de celle-ci, exactement comme dehors le comblement de l’encoche postéro-supérieure, afin de laisser le sous-scapulaire qui comblera le déficit de la tête humérale tout en évitant l’engagement de la tête vers l’arrière.
Technique de butée postérieure
Réservée aux instabilités postérieures de l’épaule avec nécessité de comblement de perte de substance osseuse de la glène.
Elle peut être réalisée à ciel ouvert ou sous arthroscopie, ou par technique hybride.
Deux types de butée osseuse peuvent être proposés en général : un greffon iliaque, ou un greffon de bord postérieur d’acromion vascularisé par le muscle deltoïde postérieur (technique de Kouvalchouk). Cette technique peut être combinée à la réparation de la capsule postérieure.
Technique de butée postérieure
Réservée aux instabilités postérieures de l’épaule avec nécessité de comblement de perte de substance osseuse de la glène.
Elle peut être réalisée à ciel ouvert ou sous arthroscopie, ou par technique hybride.
Deux types de butée osseuse peuvent être proposés en général : un greffon iliaque, ou un greffon de bord postérieur d’acromion vascularisé par le muscle deltoïde postérieur (technique de Kouvalchouk). Cette technique peut être combinée à la réparation de la capsule postérieure.
Technique de Eden – Hybinette
Classiquement réservée aux instabilités antérieures récidivantes après en cas d’échec de butée de Latarjet, il s’agit de prélever un greffon iliaque et de l’implanter à la place de la butée en position affleurante. Elle donne théoriquement plus d’arthrose gléno humérale, mais peut être utilisée en solution de sauvetage en cas de perte de substance osseuse significative.
Suites post-opératoires de la chirurgie de l’instabilité de l’épaule
Consignes post-opératoires
Les suites post-opératoires, pour tout type de chirurgie, ont un grand nombre de points communs :
- En cas de drainage nécessaire, une hospitalisation de courte durée, en général d’une nuit, permet d’évacuer le premier saignement et de sécuriser les suites opératoires.
- Une évaluation de la récupération neurologique complète postopératoire est réalisée avant d’autoriser la sortie.
- Une évaluation de la tolérance à la douleur est également faite avant la sortie, ou réalisée avec un appel du service ambulatoire le lendemain de l’intervention : il est à noter que ces chirurgies sont très peu douloureuses et sont parfaitement tolérables avec des traitements antalgiques habituels.
- Une immobilisation a été mise en place au moyen d’une attelle, juste après l’intervention. Elle est adaptée à la pathologie et au sens de la luxation. Elle doit être maintenue pour une durée de six semaines, fréquemment découpée en deux phases de trois semaines (la première phase la plus stricte, la seconde permettant de retirer l’attelle dans les endroits sécurisée et de permettre l’utilisation de la main avec des couverts, un stylo ou un clavier d’ordinateur).
- Les soins cutanés sont à réaliser jusqu’à cicatrisation complète, par une infirmière, on ne mouillant pas la cicatrice pour éviter les risques surajoutés d’infection.
- La rééducation fait partie intégrante de la plupart des interventions, souvent immédiatement après la chirurgie.
Rééducation post-opératoire
La rééducation post-opératoire est indispensable et permet le bon déroulement de la stabilisation de l’épaule par une chirurgie.
Le principe de la rééducation est de permettre de conserver une mobilité articulaire, tout en préservant les phénomènes de cicatrisation ou de consolidation osseuse ou ligamentaire.
Pour chaque intervention, le patient reçoit un protocole adapté à sa pathologie, comportant un calendrier et des phases indiquant au kinésithérapeute les mouvements et les exercices autorisés pour le patient.
Reprise du sport après chirurgie d’instabilité de l’épaule
Classiquement, le patient retire définitivement son immobilisation après six semaines, reprend des activités sportives au bout de trois mois et les activités de compétition au bout de 4,5 mois.
Risques et complications de la chirurgie de l’instabilité de l’épaule
En dehors des complications potentielles liées à toute chirurgie ou toute anesthésie, il existe les risques spécifiques aux chirurgies de stabilisation, bien qu’exceptionnels :
- Les raideurs : elles peuvent être minimes liées à un défaut de rééducation, ou bien évoluer vers une capsulite correspondant à une algoneurodystrophie de l’épaule entraînant une nécessité de traitement souvent longue.
- Les arthrites septiques post-opératoires : il s’agit d’une infection de l’épaule nécessitant une reprise chirurgicale pour lavage, parfois modification ou retrait de tout ou partie du matériel, et la mise en place d’un traitement antibiotique initié par voie intraveineuse en hospitalisation pendant plusieurs jours et relayé par un traitement de longue durée adapté aux résultats des prélèvements bactériologiques. Elles peuvent parfois nécessiter leur prise en charge dans un centre de référence des infections ostéo articulaires.
- Les hématomes : possibles notamment dans les cas d’ostéotomie (butée de Latarjet par exemple), ce pourquoi l’hospitalisation d’une nuit avec un drainage est souvent recommandée.
- Les complications de la butée : il s’agit d’un transfert osseux dans la vascularisation ne permet pas toujours une consolidation, et parfois conduit à une véritable lyse osseuse. Ce type de complications est fréquemment associé à un tabagisme actif, et concerne peu de patients. Il existe également des cas de fracture de la butée lors de traumatisme. Il n’y a pas forcément d’indication à une reprise chirurgicale en l’absence de symptôme.
- Les lésions neurologiques : la proximité des branches nerveuses issues du plexus brachial sous la clavicule peut constituer un risque. Dans les rares cas recensés de lésion neurologique après une butée par exemple, les lésions correspondent à un étirement ou à une section. Les nerfs les plus particulièrement exposés sont le nerf musculocutané (flexion du coude) et le nerf axillaire (abduction de l’épaule). Ils peuvent nécessiter une surveillance ou une reprise chirurgicale en cas de lésion.
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2 Commentaires
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Vous souhaitez prendre rendez-vous avec le Docteur Falcone ?
Bonjour Dr Falcone,
J’ai 31ans; vous m’avez opérée en juin 2015 d’une butée de Latarjet de l’épaule droite. Tout va bien de ce côté, mais l’année suivante je me suis déboitée 2fois l’épaule gauche en faisant de l’escalade. Depuis j’ai nettement réduit cette activité de peur de revivre des subluxations de cette même épaule.
Est-il conseillé de faire aussi une opération de ce côté selon vous?
Chère Madame
Je vous remercie pour cette confiance renouvelée après votre première prise en charge.
A priori, en cas de double épisode de luxation, il faut réaliser un arthroscanner (dans l’idéal) et me consulter pour confirmer ou non un geste de stabilisation. Je reste à votre disposition https://dr-falcone.com/contact-rdv/
Bien cordialement
Dr Falcone