Chirurgie de l’entorse de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce
Le traitement chirurgical de l’entorse du pouce, après un accident de ski par exemple, doit être optimal afin de stabiliser l’articulation et ainsi restaurer la fonction du pouce.
La chirurgie sera adaptée aux ligaments atteints, au caractère aigu ou chronique de la lésion, et à la présence de l’arthrose.
Qu’est-ce que la chirurgie de l’entorse du pouce ?
- Chirurgie de l’entorse aiguë du ligament latéral interne de la métacarpophalangienne du pouce : elle consiste en la réparation du ligament latéral interne qui est souvent sorti de son logement anatomique. En effet, en cas d’effet Stener, la dossière de l’adducteur du pouce fait barrage à l’insertion naturelle du ligament sur sa phalange. La réinsertion chirurgicale est alors obligatoire pour permettre de ré-amarrer le ligament sur l’os.
- Chirurgie de l’entorse chronique du ligament latéral interne de la métacarpophalangienne du pouce : le ligament latéral interne ne peut malheureusement plus être reconstruit. Il s’agira alors de prélever un tendon accessoire au niveau du poignet généralement, et d’utiliser ce tendon pour le transformer en nouveau ligament stabilisateur de l’articulation.
- Chirurgie de l’entorse chronique avec arthrose : en cas de résistance au traitement médical, et souvent après plusieurs années d’évolution d’une entorse grave non prise en charge correctement, les patients peuvent présenter une dégradation de l’articulation métacarpophalangienne du pouce. Cette dégradation entraîne une arthrose qui peut nécessiter un traitement par arthrodèse, c’est-à-dire la fixation définitive de l’articulation douloureuse et inutile, pour lui donner de nouveau de la force et une antalgie complète.
Indications
Dans le cas d’une entorse aiguë, ou à quelques semaines de celle-ci, en cas d’instabilité clinique en valgus métacarpophalangien avec arrêt mou, le traitement chirurgical est indiqué. Il peut être complété en cas de doute par une échographie qui contrôlera la localisation du ligament et l’éventualité d’un effet Stener.
L’effet Stener est une indication formelle de chirurgie en urgence.
Dans le cas d’une entorse chronique, avec l’impotence fonctionnelle, et instabilité complète, la chirurgie est également indiquée pour une reconstruction ligamentaire cette fois-ci.
Dans le cas d’une entorse chronique couplée à une arthrose, avec impotence fonctionnelle ne répondant pas à un traitement médical bien conduit par infiltration et attelle, en fonction de la demande du patient, une arthrodèse pourra être indiquée.
Déroulement de la chirurgie de l’entorse grave du pouce en urgence
La chirurgie se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.
Le chirurgien spécialiste de la main pratiquera une incision mini invasive sur le côté dorsal et interne de l’articulation métacarpophalangienne du pouce.
Le premier temps chirurgical consiste à repérer une petite branche sensitive du nerf radial : le nerf collatéral dorsal ulnaire du pouce. Une fois le nerf individualisé et libéré, il sera protégé. Cette protection et cet écartement pendant la durée de la chirurgie, en général de courte durée, entraîne constamment en post-opératoire une diminution de la sensibilité sous la cicatrice et vers le dessus du pouce, qui se résorbe spontanément en quelques jours ou quelques semaines sans séquelle.
Le second temps consiste à retrouver le ligament collatéral rétracté. Généralement, dans le cadre d’un effet Stener, légèrement apposé sur la dossière de l’adducteur du pouce qui le sépare de l’articulation. Cette sangle tendineuse est alors incisée et permet d’accéder à l’articulation.
Le 3e temps consiste à éliminer les éventuels corps étrangers à l’intérieur de l’articulation, souvent cartilagineux par l’impaction liée au traumatisme.
Le 4e temps consiste à réparer le ligament : on pratique un avivement de la zone d’insertion anatomique du ligament à l’aide d’une petite curette et on met en place un système d’ancrage dans l’os permettant d’appliquer le ligament par des points de suture profonds. Les éventuelles sutures ligamentaires complémentaires sont réalisées à ce moment.
Le 5e temps permet de suturer la dossière de l’adducteur qui avait été précédemment incisée, et de fermer la peau la plupart du temps par un surjet intradermique pour avoir une cicatrice filiforme et peu visible.
Enfin, un pansement léger et une attelle sont appliqués en post-opératoire.
Déroulement de la chirurgie en cas de ligamentoplastie nécessaire
La chirurgie se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.
Le chirurgien spécialiste de la main pratiquera une incision mini invasive sur le côté dorsal et interne de l’articulation métacarpophalangienne du pouce.
Le premier temps chirurgical consiste à repérer une petite branche sensitive du nerf radial : le nerf collatéral dorsal ulnaire du pouce. Une fois le nerf individualisé et libéré, il sera protégé. Cette protection et cet écartement pendant la durée de la chirurgie, en général de courte durée, entraîne constamment en post-opératoire une diminution de la sensibilité sous la cicatrice et vers le dessus du pouce qui se résorbe spontanément en quelques jours ou quelques semaines sans séquelle.
Le second temps consiste à retrouver le ligament collatéral rétracté et non réparable du fait de l’ancienneté du traumatisme. La dossière de l’adducteur est alors incisée et permet d’accéder à l’articulation qui est nettoyée des reliquats ligamentaires inutiles.
Le 3e temps consiste à libérer l’articulation (arthrolyse) pour la réaxer et retirer les rétractions ligamentaires opposées à la ligamentoplastie.
Le 4e temps consiste à prélever généralement le tendon du long palmaire, accessoire au poignet et inconstant, par 2 incisions étagées de quelques millimètres.
Le 5e temps est la ligamentoplastie : un tunnel est préparé dans phalange, correspondant aux insertions ligamentaires anatomiques, le transplant est passé à l’intérieur, reconstituant les 2 faisceaux du LLI, et ceux-ci sont réunis en sommet d’un triangle au métacarpien pour une insertion avec 2 ancrages au fil, après avivement.
Le 6e temps permet de suturer la dossière de l’adducteur qui avait été précédemment incisée, et de fermer la peau la plupart du temps par un surjet intradermique pour avoir une cicatrice filiforme et peu visible.
Enfin, un pansement léger et une attelle sont appliqués en post-opératoire.
Suites post-opératoires de la chirurgie de l’entorse de la MP du pouce
Consignes post-opératoires
En cas de chirurgie pour lésion aiguë ou chronique, les suites opératoires sont quasiment identiques.
Des pansements seront réalisés tous les 2 à 4 jours. Le surjet intradermique sera retiré dans une quinzaine de jours environ.
Une attelle ou une orthèse sur mesure est positionnée pour une durée de quatre semaines strictes, puis relayée pendant 2 à 3 semaines par le port de l’orthèse la nuit et dans les déplacements.
Les fourmillements ou la diminution de sensibilité sur le dos du pouce, en rapport avec la protection du nerf collatéral dorsal ulnaire du pouce au décours d’une chirurgie, sont quasi systématiques. Ils récupèrent sans séquelle au bout de quelques jours en quelques semaines. Le patient doit en être prévenu par le chirurgien spécialiste de la main.
Il est recommandé de mobiliser, par le patient lui-même, dans l’attelle, la dernière phalange du pouce pour favoriser le glissement des tendons au-dessus de la ligamentoplastie ou de la réparation ligamentaire, éviter ainsi les raideurs chroniques.
Un traitement antalgique est systématiquement prescrit, le plus souvent associé à des anti-inflammatoires pour une courte période et en l’absence de contre-indication.
La plupart du temps, un arrêt maladie est recommandé sauf dans le cas de travail sédentaire sans manutention.
Rééducation post-opératoire
La rééducation post-opératoire peut être utile après la phase d’immobilisation de six semaines. Elle n’est pas systématique et dépendra de la raideur spontanée du patient et du pouce après l’intervention.
Risques et complications de la chirurgie de l’entorse du pouce
En dehors des complications potentielles de la chirurgie en général, les risques spécifiques de la chirurgie de l’entorse du pouce sont :
- Les lésions du nerf collatéral dorsal ulnaire du pouce,
- Les récidives ou l’absence de cicatrisation ligamentaire,
- Une arthrose métacarpophalangienne sur le très long terme, souvent très intriquée avec le traumatisme initial et les lésions cartilagineuses préexistantes,
- Des douleurs chroniques ou une algoneurodystrophie,
- Des raideurs partielles de l’articulation métacarpophalangienne, le plus souvent très bien tolérées, souvent préférables à une instabilité complète rendant le pouce inutile.
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