Vous avez reçu une infiltration pour un doigt qui accroche, des fourmillements qui vous réveillent la nuit, une douleur du poignet côté pouce ou une douleur à la base du pouce. Le soulagement espéré n’est pas venu, ou il n’a duré qu’un temps, et la question se pose : faut-il en refaire une, ou passer à autre chose ?
L’infiltration est un traitement efficace de nombreuses pathologies de la main, mais lorsqu’elle ne soulage pas, ou que les symptômes reviennent malgré elle, la chirurgie devient une option à discuter. Le Dr Marc-Olivier Falcone explique ici comment raisonner à ce moment du parcours.
- Pourquoi une infiltration ne suffit-elle pas toujours ?
- Combien d’infiltrations peut-on faire ?
- Quels signes doivent faire envisager la chirurgie ?
- Que propose la chirurgie pour ces pathologies ?
- Et si l’échec de l’infiltration cachait un autre diagnostic ?
- Comment préparer la consultation chirurgicale ?
Pourquoi une infiltration ne suffit-elle pas toujours ?
L’infiltration consiste à injecter un anti-inflammatoire au contact d’un tendon, d’un nerf ou d’une articulation. Elle réduit l’inflammation et le gonflement des tissus, ce qui soulage souvent la douleur et peut suffire à faire disparaître les symptômes lorsque la pathologie est récente.
En revanche, elle ne supprime pas la cause mécanique du problème. Dans le doigt à ressaut, c’est une poulie épaissie qui bloque le glissement du tendon, comme un anneau trop serré sur une corde. Dans le canal carpien, c’est un ligament qui comprime le nerf médian au poignet. Dans la tendinite de De Quervain, c’est une gaine rétrécie autour des tendons du pouce, et dans la rhizarthrose, une articulation usée à la base du pouce.
Lorsque cet obstacle est installé depuis longtemps, l’effet de l’infiltration peut rester partiel ou transitoire. La réponse dépend aussi de la précision du geste : une infiltration guidée par échographie permet de déposer le produit exactement à l’endroit voulu, ce qui aide à interpréter un éventuel échec.
Combien d’infiltrations peut-on faire ?
Le Dr Marc-Olivier Falcone applique une règle simple : jusqu’à trois infiltrations pour un même épisode douloureux, à condition que la première ou la deuxième ait apporté une amélioration. Si aucune infiltration n’a répondu, en refaire une n’a pas de sens, et il vaut mieux reconsidérer la situation.
Ce compteur s’entend par épisode et par localisation, et non sur une vie entière. Une nouvelle pathologie, ou un nouvel épisode survenant plus tard, rouvre la possibilité d’un traitement par infiltration, ce qui rassure souvent les patients qui craignent d’avoir « épuisé » cette solution.
Des infiltrations répétées au même endroit ne sont pas pour autant anodines. Elles peuvent amincir ou dépigmenter la peau, fragiliser un tendon, et déséquilibrer temporairement la glycémie chez une personne diabétique. C’est pourquoi leur nombre est limité et leur intérêt réévalué à chaque étape.
Quels signes doivent faire envisager la chirurgie ?
Au-delà du nombre d’infiltrations, certains signes indiquent que le traitement médical atteint ses limites et qu’une discussion chirurgicale devient utile :
- pour le doigt à ressaut, un ressaut qui revient après les infiltrations, ou un doigt qui reste bloqué en flexion et ne se déplie plus complètement ;
- pour le canal carpien, des fourmillements devenus permanents, une perte de sensibilité au bout des doigts, une maladresse ou une fonte du muscle à la base du pouce ; dans ces situations où le nerf souffre, il ne faut pas multiplier les infiltrations ;
- pour la tendinite de De Quervain, une douleur du bord du poignet côté pouce qui récidive malgré les infiltrations et gêne les gestes du quotidien ;
- pour la rhizarthrose, une douleur de la base du pouce qui persiste malgré l’orthèse et les infiltrations, une perte de force de la pince entre le pouce et l’index, ou une déformation progressive du pouce.
Dans tous les cas, la décision repose sur la gêne ressentie et sur l’examen clinique, et non sur le seul nombre d’infiltrations déjà reçues. Une gêne modérée, bien tolérée, peut justifier de poursuivre le traitement médical.
Que propose la chirurgie pour ces pathologies ?
Chaque intervention vise à supprimer l’obstacle que l’infiltration ne fait que calmer. Dans le canal carpien, il s’agit de libérer le nerf médian en sectionnant le ligament qui le comprime, comme détaillé sur la page consacrée à la libération du canal carpien. Dans le doigt à ressaut, l’ouverture de la poulie qui bloque le tendon rend au doigt son glissement.
Pour la tendinite de De Quervain, l’intervention consiste à libérer la gaine des tendons du pouce. Pour la rhizarthrose, elle repose sur le retrait de l’os trapèze ou sur la pose d’une prothèse, deux options présentées sur la page dédiée à la trapézectomie et à la prothèse du pouce.
Pour plusieurs de ces pathologies, le Dr Marc-Olivier Falcone pratique des techniques mini-invasives guidées par échographie, réalisées sous anesthésie locale sans garrot, une méthode appelée WALANT. Le choix de la technique dépend du patient, de sa pathologie et de ses activités.
Comme toute chirurgie, ces interventions comportent des risques, à mettre en balance avec le bénéfice attendu : infection, hématome, raideur, cicatrice sensible, algodystrophie, et possibilité de récidive. Ces éléments sont expliqués en consultation avant toute décision.
Et si l’échec de l’infiltration cachait un autre diagnostic ?
Une infiltration restée sans aucun effet invite aussi à vérifier le diagnostic de départ. Des fourmillements attribués au canal carpien peuvent provenir d’une compression du nerf médian plus haut, au niveau du coude, appelée syndrome du lacertus fibrosus, ou d’une atteinte d’une racine nerveuse au niveau du cou.
De la même façon, une douleur du bord du poignet côté pouce peut relever d’une arthrose plutôt que d’une tendinite, et une douleur de la base du pouce peut associer plusieurs causes. Dans ces situations, une nouvelle infiltration au même endroit n’apporterait rien.
L’examen clinique, complété si besoin par une échographie, des radiographies ou un électromyogramme, examen qui mesure le fonctionnement des nerfs, permet de refaire le point avant toute décision chirurgicale.
Comment préparer la consultation chirurgicale ?
L’élément le plus utile est l’historique des infiltrations : leurs dates, la durée et l’importance du soulagement obtenu après chacune. C’est cette réponse, bien plus que le nombre de gestes réalisés, qui oriente la suite de la prise en charge.
Il est également utile d’apporter les examens déjà réalisés, comme un électromyogramme pour un canal carpien ou des radiographies pour une rhizarthrose, et de signaler une infiltration récente, un diabète ou un traitement anticoagulant. Le métier exercé et les gestes répétés au travail complètent le dossier, car ils conditionnent l’organisation de l’arrêt d’activité.
Une infiltration qui ne marche pas n’est pas une impasse : elle aide à décider. La chirurgie de ces pathologies est aujourd’hui souvent réalisable sous anesthésie locale, et la décision se prend à deux, après examen, en pesant la gêne ressentie, les bénéfices attendus et les risques.
Consultation
Le Dr Marc-Olivier Falcone consulte au cabinet du 3 rue Pérignon (Paris 15e), à l’Hôpital Privé Paul d’Égine (Champigny-sur-Marne) et à la Maison de Santé la Francilienne (Pontault-Combault).
FAQ
Combien d’infiltrations peut-on faire pour un doigt à ressaut ?
Jusqu’à trois infiltrations pour un même épisode, à condition que la première ou la deuxième ait apporté une amélioration. Si aucune n’a répondu, une nouvelle infiltration n’a pas d’intérêt et la chirurgie peut être discutée.
Que faire si l’infiltration du canal carpien n’a pas marché ?
Il faut refaire le point avec un examen clinique et, si besoin, un électromyogramme, pour confirmer le diagnostic et apprécier la souffrance du nerf. Si le canal carpien est confirmé et que la gêne persiste, la libération chirurgicale du nerf est discutée.
Une infiltration qui ne marche pas signifie-t-elle qu’il faut opérer ?
Pas forcément : l’échec peut aussi faire revoir le diagnostic, par exemple une compression du nerf au coude plutôt qu’au poignet. La décision de chirurgie repose sur la gêne ressentie et sur l’examen, pas sur le seul nombre d’infiltrations.
Les infiltrations répétées sont-elles dangereuses ?
Répétées au même endroit, elles peuvent amincir ou dépigmenter la peau, fragiliser un tendon et déséquilibrer temporairement la glycémie chez une personne diabétique. C’est pourquoi leur nombre est limité pour un même épisode.
Peut-on être opéré de la main sous anesthésie locale ?
Oui, pour plusieurs pathologies comme le canal carpien, le doigt à ressaut ou la tendinite de De Quervain, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale sans garrot, selon la technique WALANT. Le choix de la technique dépend du patient et de la lésion.
